兹有______同学，性别，其身份证号码______家住__________________，现就读于___________，该生及其监护人均属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭总人口_____人，家庭年现金收入_____家庭年收入主要来源于______________________________；
二、该生一年学费______元，住宿费_____元，生活费和其他支出约___________元。
三、目前家庭主要贫困原因为：一家_____口人生活，家庭一切开支仅靠微薄的务农收入支撑，无其它经济来源，家庭条件差，孩子的上学费用主要靠借款和亲友资助，家庭生活特别困难。
特此证明。
______村委会单位盖章 _____乡、镇（含）或街道民政部门
联系人：____________ 单位盖章
____年____月____日 ____年____月____日
盖章单位联系电话：________
盖章单位联系电话：________