申请人(姓名)：_______________性别：_______________男/女民族：_______________出生年月：_______________身份证号码：_______________户籍所在地：_______________住宅电话：_______________
现居住地址：_______________邮政编码：_______________工作单位：_______________职业：_______________工作电话：_______________
文化程度
文盲小学中学大专以上
身体状况
健康残疾严重疾病
人群类别
残疾老年未成年妇女进城务工者一般贫困者军人军属其他
曾否申请过法律援助：_______________否是
前次申请时间：_______________地点：_______________申请编号：_______________
申请人在申请事项中的法律地位
民事/行政/仲裁：_______________原告(申请人)被告(被申请人)第三人
刑事：_______________自诉人犯罪嫌疑人被告人被害人被害人近亲属
申请法律援助方式：_______________刑事犯罪嫌疑人代理刑事辩护刑事被害人代理民事诉讼代理仲裁代理行政诉讼代理非诉讼代理公证证明
申请法律援助的案情理由
申请人基本经济状况：_______________无收入职业收入(含离退休金)每月元救济金每月元其他月收入每月元
申请人家庭人口：_______________人月平均收入：_______________元/月月基本开支：_______________元/月家庭成员及经济状况日下：_______________(单位：_______________元)
姓名____________年龄____________与其关系____________月均收入____________职业工作单位____________或就读学校____________申请人家庭月平均收入____________元，年度总收入____________元。
申请人家庭每月基本经济开支：_______________(单位：_______________元/月)
基本生活费用合计____________
其中住房(租金)日常生活费用教育费用医疗费其他必要开支____________
申请人供养人口费用备注姓名年龄关系供养费用____________
合计
申请人家庭自由物页状况地址：_______________产权证书编号：_______________建筑面积：_______________平方米使用状况：_______________自用出租
另需说明的事项：_______________
申请人(法定代理人)：_______________
申请时间：_______________