_________银行：
本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。
委托人（签名或盖章）：____________被委托人（签名）：_____________
委托人身份证号码：________________受托人身份证号：________________
签订日期：___________年_____月_____日___________年_____月_____日