委托人：
被委托人：
福州市中广信通信息技术服务有限公司，号牌号码 ， 行驶证档案号 ，准驾车型 。 今全权委托 （身份证 ）前来处理，由本人驾驶的被交通技术监控及其他设备记录的号牌机动车的交通违法行为，所有该号牌机动车的违法记录确认及法律文书送达，由被委托人签名和签收；违法行为按规定应当承担的罚款责任。
本人保证依法缴纳，或者由被委托人代为缴纳；未如期缴纳罚款或者不缴纳罚款的，所发生的法律后果由本人承担。
日期：