保险单号码：
本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。
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│ 投 保 单 位 │
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│ 被保险人人数 │
人（详附被保险人名单）
│
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│ 保险金额总数 │人民币
│
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│（大写）＿＿＿＿＿＿
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│ 保 险 费 率 │每千元
元
角
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│ 保 险 费 │人民币
│
│
│（大写）＿＿＿＿＿＿
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│ 保 险 期 限 │自
年
月
日零时起
│
│
│至
年
月
日二十四时止
│
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│ 特 别 约 定 │
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保险公司（签章）
年
月
日