申请人：_________________
申请事项
一、对申请人的伤残情况作出伤残等级鉴定;
二、对申请人误工期限、护理期限进行鉴定;(部分地区不给鉴定，南方有的地区有鉴定的)
事实与理由
_______________诉_______________一案，经住院治疗_______________被确诊为右胫骨外髁粉碎性骨折，伤情比较严重。申请人至今活动很困难。从20__________年_____月__________日事故发生以来，申请人至今持续误工。申请人需要休养、需要护理。故申请贵院委托鉴定机构对请求事项给予鉴定，以维护申请人的合法权益。
此致
__________市__________区人民法院
申请人：_________________王__________
_____________年__________月__________日