永平县食品药品监督管理局：
本人(单位)马，性别：女，年龄30岁，所属的康乐药店，在XX年10月11日被单位所属永平县食品药品监督管理局检查发现本药店无《医疗器械经营企业许可证》。本人(单位)对贵局作出的行政处罚决定书所认定的违法事实和给予的行政处罚无异议，并愿意缴纳罚款，但是本人家庭情况特殊，家有老母亲病重住院，以及2岁多的小孩，丈夫身体也患有肾结石，暂时无力缴纳罚款。恳请延期缴纳罚款。
申请人：马
日期：20xx年11月26日