行监字第 号
原告(或上诉人) 与被告(或被上诉人) (写明案由)一案，本院(或 人民法院)于 年 月 日作出 行 字第 号行政判决，已经发生法律效力。当事人 现向本院提出申诉。(未申诉的不写此句)。
本院经复查认为， (简要写明提起再审的理由)。经本院院长提交审判委员会讨论决定(上级法院提审或指令再审的，此句不写)，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条第 款的规定，裁定如下：
一、 〔决定由本院再审的，写“本案由本院另行组成合议庭进行再审”;决定由本院提审的，写“本案由本院进行提审”;指令下级法院再审的，写“本案指令 人民法院另行组成合议庭进行再审(指令非原审法院再审的删去‘另行’二字)”〕。
二、再审期间，中止原判决的执行。
院长
年 月 日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员
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