中国脑卒中康复治疗指南

《中国脑卒中康复治疗指南简化版》

脑卒中的特点是高发病率，高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中病人约二百万人，其中70％～80％的卒中病人因为残疾不能独立生活[1]。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节[2-4]。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源[5-7]。

中国现代康复医学始于20世纪80年代初，起步较晚，虽然近几年来发展较快，但由于我国经济和社会等原因，跟西方国家相比，还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面，严重影响脑卒中病人的康复效果。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量[8-10]。

脑卒中康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，可以规范脑卒中的康复治疗，更有效的发挥康复疗效。制订符合我国具体特色的脑卒中康复治疗指南，能够改变目前我国脑卒中康复的无序状态，对指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高治疗水平提供重要的科学依据，对发展我国脑卒中康复事业，尽快与国际接轨，起到重要的促进作用。

本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展，推荐临床评价和治疗的共识性意见,以利于脑卒中康复的临床规范化管理。证据水平和推荐强度见表1：

表1 推荐强度和证据水平标准

1 脑卒中康复的管理

脑卒中康复的管理涉及多学科、多部门的合作，既包括公众健康教育、脑卒中的三级预防，又包括急慢性期的抢救和康复治疗 [11]。

1.1 脑卒中的康复体系

1.1.1 三级康复网

目前国内适合推广应用脑卒中三级康复治疗体系[5-7]。“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;“二级康复”是指患者在康复病房或

康复中心进行的康复治疗;“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

1.1.2 急性期康复和卒中单元

卒中单元(stroke unit)是加强住院脑卒中病人医疗管理的模式、是提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育。卒中康复模式包括：急性期卒中病房(acute stroke unit)、综合卒中单元、卒中康复单元(rehabilitation stroke unit)等。

卒中单元是一种整合医疗（integrated care）或组织化医疗（organized care）的特殊类型，采取多学科、多专业人员以团队方式协调工作，定期进行康复评价会。在康复过程中加强对卒中患者及其护理者和家庭成员的培训和鼓励，并将患者及家属的需求作为康复目标。

1.1.3 专门康复机构的康复

脑卒中病人在康复病房或康复中心进行的康复治疗，是脑卒中康复的重要组成部分，康复重点是挖掘患者的潜力，争取获得最大的功能改善，为下一步回归家庭，回归社会做准备。

1.1.4 社区康复

患者在卒中单元或大型康复中心经过临床和康复治疗后，应当在社区进行持续的康复治疗[12-14]。这样可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少

的继发合并症。尤其是在社区康复或家庭康复中，运动功能、日常生活活动能力、生活质量方面仍有显著改善[14]。

1.2 脑卒中康复的流程

脑卒中后康复的根本目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力。规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率,提高患者的生存质量具有十分重要的意义[15]。

1.2.1 脑卒中急性期的康复流程

脑卒中急性期的康复以防止并发症，减少继发损伤为主要目标[16-18

1.2.2 评定和检查

卒中患者的综合评价对于适当的临床治疗和对治疗和研究质量的效果的评价是必要的。这样的评价能够保证得到患者神经系统情况，残疾水平，功能性独立，家庭支持，生活质量和进步等情况的可信的资料。

2 脑卒中的功能障碍和康复治疗

脑卒中的功能障碍主要包括运动功能障碍、感觉障碍、认知障碍、情绪障碍、言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍及心肺功能障碍等。

2.1 运动功能障碍的康复

2.1.1 康复治疗开始时间

（1） 脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，早期开始的康复治疗应包括关节活动度练习和床上良肢位的保持和体位改变等，随后活动水平进一步增加，应当在药物治疗同时提供。早期运动还应当包括鼓励患者重新开始与外界的交流[2,5,19-22]。关于康复治疗开始最佳时间的界定尚无统一认识，目前正在进行的“十一五”科技支撑计划项目“脑卒中康复的规范化方案研究”，将对这一问题具体研究。

2.1.2 康复治疗强度

适当的康复训练能够改善脑卒中病人的功能预后，这是现代康复实践带给我们的理念。有关脑卒中后康复训练的强度和持续时间的研究很多[19,21-22]，但是由于众多研究的异质性和康复干预的内容或关于康复治疗强度的界定的不统一，康复干预的强度同功能预后之间存在剂量反应关系的证据不足。

2.1.3 肌力训练

肌肉无力是卒中后常见的损害，肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后病人运动功能的主要因素。改善卒中病人的瘫痪肢体的肌力，是脑卒中康复的重要组成部分[23-26]。

2.1.4. 痉挛的防治

痉挛是速度依赖的紧张性伸反射过度活跃,它是卒中后病人一个最重要的损害，由于挛缩限制了受累关节的活动或者出现疼痛，将会妨碍康复而且可能限制了病人的恢复潜力。痉挛的防治是脑卒中康复治疗的一个重要内容。

体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且痉挛的病人应该每天做数次。影响功能的挛缩矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模或手术纠正。没有可靠的资料对不同的运动疗法、使用或不使用抗痉挛药物作比较[27，28]

2.1.5 康复训练方法

运动功能的康复训练方法包括传统的肌力增强训练、关节活动度训练、Brunnstrom 法、神经易化技术、Bobath 法、PNF 法、运动再学习方案等。各种方案都有其理论基础和临床应用实践，并且都有其侧重点和优缺点[28-31

2.1.6 强制性运动疗法

强制性运动疗法（Constraint-Induced Movement Therapy,CIMT或CIT），是80年代开始兴起的一种新的康复治疗方法。该方法通过限制健侧上肢，达到强制使用和强化训练患肢的目的，自应用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍以来，强制性运动疗法得到较大发展，其原则在神经康复多个领域得到应用并获得成功，受到越来越广泛的关注[32-41]

2.1.7 减重步行训练

（1） 减重步行训练(Body Weight Support Treadmill Gait Training，BWSTT)是近几年来治疗脑卒中偏瘫步态的一种新的康复方法[42-50]。通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供了对称的重量转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整的步态循环，延长患侧支撑期，同时增加训练的安全性

2.1.8 运动再学习方案

运动再学习方案（Motor Relearning Programme，MRP） 是20世纪80年代由澳大利亚学者Janef H. Carr等提出，其理论基础是生物力学、运动生理学、神经心理学。该方法认为偏瘫病人的功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个再学习的过程，注重把训练内容转移到日常生活去。在促进脑卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，显示出一定的潜力[51-55]。

2.2 感觉障碍的康复

脑卒中后常导致偏身感觉障碍，其中触觉和本体感觉是进行运动的前提，它对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响[56-59]。

2.3 认知障碍的康复

卒中后出现的认知损害或痴呆称为卒中后认知损害或卒中后痴呆。主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力等[60]。

认知功能检测属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量表形式，常用的筛查量表有简易精神状态检查(MMSE)、长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS) 和基本认知能力测验；应用韦氏成人智力量表(WAIS)进行评定[61]。乙酰胆碱酯酶抑制剂来可改善认知功能和整个脑功能[62,63]。

2.4 卒中后情绪障碍的康复

（1） 卒中后抑郁(post—stroke depression, PSD)是卒中后以持续情感低落、兴趣

减退为主要特征的心境障碍(mood disorder)，总体发生率高达40％～50％，其中约15％为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为”。PSD可发生于卒中后各时期，显著增加卒中患者的病死率、致残率和认知功能障碍”，降低患者的生存质量，给患者及其家庭乃至社会带来了十分沉重的负担[64]。脑卒中后情绪异常可以汉密尔顿抑郁、焦虑量表，老年抑郁量表，医院焦虑抑郁量表等进行筛选和评价[65]。在临床工作中容易被忽视，近年来越来越多的学者认为对PSD进行早期积极治疗是非常必要的。出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者的病人可以使用选择性5－羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁治疗或心理治疗[66，67]。

2.5 言语和语言障碍

卒中后最常见的交流障碍是失语和构音障碍。

2.5.1 失语

由于失语的病因各不相同，因而需要一系列针对性的治疗方法和干预手段。失语患者何时开始治疗、治疗的强度、何种治疗方法可使患者从中获益目前还不肯定[68-72]。 。

（5） 不能证实强化训练有更好效果（II级推荐，B级证据）。

2.5.2 构音障碍

系统评价没有发现任何构音障碍治疗的高质量研究可用来指导脑卒中患者的构音障碍的治疗决策[73-76]。

2.6 吞咽障碍

吞咽障碍是脑卒中病人的常见症状，其发生率在22％-65％。吞咽障碍的管理由多学科康复小组共同参与，使患者能够达到安全、充分、独立摄取足够的营养及水分[77-92]。

经有经验临床医师的慎重考虑，可以应用 “Shaker”疗法、热触觉刺激、神经肌肉电刺激等，并且要使用公认的参数（II级推荐, B级证据）。

2.7 排泄障碍

大多数中到重度的卒中病人在发病时即出现失禁对于尿和便问题的管理应被看作病人康复的一个基础组成部分，因为它们会严重妨碍其它方面的进步[93-100]。 如果仍在使用，推荐使用银合金涂层导尿管，而且应尽早拔除。（II级推荐，B级证据）

推荐为尿便失禁的病人制定和执行膀胱、肠道训练计划。（III级推荐, C级证据）

2.8 心肺功能障碍

（1） 卒中早期卧床不动可导致严重的心血管调节失常。使用Meta分析研究卒中后心血管适应性训练，表明特定的或者带有“既定任务”的训练是有益的[101-113]。

3 脑卒中后继发障碍的康复

脑卒中患者由于疾病造成的功能障碍及在治疗中的废用、误用，可引起多种继发障碍。如下肢深静脉血栓和肺栓塞、骨质疏松、中枢性疼痛等。

3.1 下肢深静脉血栓和肺栓塞

下肢深静脉血栓（DVT）和与之相关的并发症肺栓塞（PE）是卒中后数周内非常严重的危险状况。

3.2 骨质疏松

脑卒中偏瘫后易造成继发性骨质疏松。骨质疏松可引起一系列症状、易导致骨折,且预后较差。

3.3 中枢性疼痛

卒中后中枢痛是一种表浅的、烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉，通常由触摸、接触水或运动加重。

3.4 肩痛

肩痛通常发生在脑卒中后两三个月，卒中后肩痛有很多原因，具体机制仍不明确。))

3.5 肩关节半脱位

预防肩关节半脱位是十分重要的。一旦发生肩关节半脱位，其处理策略是防止进一步恶化。

3.6 肩手综合征（shoulder-hand syndrome ,SHS）

又称反射性交感神经营养障碍，表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿胀，后期出现营养不良性改变,肌肉萎缩，关节挛缩

3.7 关节挛缩

脑卒中患者由于运动功能损害的持续存在（肌无力或痉挛），常常导致关节发生挛缩而使活动度减小。

3.8 压疮

压疮高危患者可能具有以下情况：1、自主活动能力受损 2、糖尿病3、外周血管疾病4、尿失禁5、低体重指标6、疾病晚期

4 日常生活活动和生活质量

4.1 日常生活活动

日常生活活动（Activies of Daily Living，ADL）是指人们在日常生活中进行的各项活动，分为基本日常生活活动与工具性或扩展性日常生活活动。

常用的ADL量表评价方法有Barthel指数或改良Barthel指数、功能独立性测量(functional independence measurement, FIM)等。工具性日常生活活动评定量表有Frenchay活动指数、功能活动性问卷等。

4.2 生活质量

脑卒中后病人的生存质量均有不同程度下降，影响脑卒中病人生存质量的因素有性别、发病年龄、发病部位、脑卒中类型（出血或缺血）、神经功能缺损、社会心理障碍、精神状态、经济条件、各种治疗干预措施、康复、护理应用等

5 其他方面的康复

5.1 康复工程的康复措施

矫形器（orthosis）是以减轻肢体运动功能障碍为目的的一种体外装置。其基本作用原理可概括为：稳定与支持、固定与保护、预防与矫正畸形、减轻轴向承重、改进功能。矫形器治疗主要适用于以下情况：1. 各种原因引起的肢体无力；2. 抑制站立、行走中的肌肉痉挛；3. 预防和矫正由于肌无力、关节运动肌力不平衡而引起的关节畸形；4. 代偿失去的肢体功能

5.2 外科手术在康复治疗中的应用

脑卒中经过正规的康复治疗后仍然会遗留有不同程度的四肢畸形和功能障碍。病程一年以上的关节畸形与功能障碍，严重影响患者的日常生活活动与生活质量时，应该考虑外科手术介入。

5.3 中医在卒中后康复中的应用。

由于中医的特殊理论体系，目前国际上普遍接受的循证医学理论不适合用作标准的评价方法来衡量中医疗法的疗效。因此在临床应用时，应以实用性为原则，采用因人制宜的方法。中医在卒中康复中的应用需要继续探索。