姓名 心
性别 理
健
民族 康
出生 年月 档
案
本人 情况 政治 班级 面貌 年龄 籍贯 姓名 家 庭 情 况 与本人关系 工作或学习单位 家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择） 1、人格完 整 2、智力正心 理 健 康 状 况 6、自我评价 正确 7、人际关系 和谐 8、心理行为符合小学生 4、心理疾病 综 合 评 价 3、心理障碍 2、不良状态 1、健康状态 常 3、情绪健康 4、意志健 全 5、适应能 力强 的年龄征 个人 困惑 与 烦恼 是否参加心 理 辅 导 记 录 时间 团体心理辅导 是否参加心理健康讲座 是否参加 与心理健康有关的活动 注意:此表填写一定要如实。
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