・１３４・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥＪａｎｕａｒｙ，２０１８，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．２ ，１例重症成人腺病毒肺炎患者的护理 张俊涛关键词：重症腺病毒肺炎；成人；护理 中图分类号：１１４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１８）０２—０１３４—０３ 姚彩霞赵维耿菁 腺病毒肺炎（ａｄｅｎｏｖｉｒｕｓ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＡＤＶＰ）是一种由腺病毒 引起的下呼吸道感染，多见于６个月及２岁幼儿，成人少见，ＡＤ— Ｔ ３７ｏＣ，Ｐ ６０￣／ｍｉｎ，Ｒ ２０￣／ｍｉｎ，Ｂｐ １２０／８０ ｍｍＨｇ．ＳＰＯ ９６％。 神志清，全身浅表淋巴结无肿大，胸廓对称无畸形，胸壁无静脉 曲张，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，胸骨无压痛，左下 肺可闻及少许湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界 无扩大，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。 ＶＰ７型是腺病毒感染的常见类型 。重症腺病毒肺炎除累及呼 吸道外，常伴有严重的肺外多系统功能损害，如消化道、肝脏、肾 脏、心肌、神经系统等，在成人中少见，其病情更为严重 Ｊ。近 年来发病率有逐渐增多的趋势。本科于２０１７年３月１７日收治 ３ ｄ前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，伴寒战，体温最高可达 ３９．５℃，以夜间发热为主，痰为黄色粘痰，双下肢水肿，就诊于 １例重症成人腺病毒肺炎患者，经过医护人员的正确处理和悉 心护理，患者于４月７日好转出院，现报告如下。 １病例介绍 患者男，４８岁，主因发热、咳嗽、咳痰４ ｄ收入院，人院查体： 工作单位：１０００２９北京 中日友好医院呼吸与危重症医学科 三部 当地诊所，给予抗病毒、退热治疗，症状无好转。近２ ｄ感痰中带 少许血丝，为明确诊断入本院。患者既往有吸烟史３０年，２０ 支／ｄ，２０多天前接触其哥哥，其哥哥患有“腺病毒肺炎”。人院 后查血常规：白细胞总数１１．０３×１０ ／Ｌ，中性粒细胞百分数 ９５．３％，淋巴细胞百分数３．６％，单核细胞百分数１％，血红蛋白 １３３个／Ｌ，血小板８１×１０ ／Ｌ，肝肾功情况：丙氨酸氨基转移酶ｌ５ ＩＵ／Ｌ、钾３．６ ｍｍｏｌ／Ｌ、肌酐１０３．３ Ｉ￣ｍｏｌ／Ｌ，血气分析示：ＰＨ ７．４７， ＰＣＯ２ ３２．３ ｍｍＨｇ，ＰＯ２ ８２．４ ｍｍＨｇ，ＳＰＯ２ ９６．７％（吸氧２ Ｌ／ｒａｉｎ）， ｔ ｔ ０ 、０ ｔ； 、０ ｔ； ０ ： ； ｊ ｔ ０ ｔ ｔ≯ 、 ｔ ｔ）》 ｔ ‘≯ ≯ ｔ） 、０ ， —， ｊ ｊ； 张俊涛：女，本科，护师 收稿日期：２０１７—０７～０９ 餐后２ ｈ血糖维持在９．４—１７．１ ｍｍｏＬ／Ｌ。 配合治疗护理。 ２．４营养支持指导患者糖尿病饮食，在严格控制血糖、应用 ２．８出院指导嘱患者严格按医嘱服药，口服激素不得擅自改 胰岛素的基础上，给予患者高蛋白、高维生素、易消化饮食。早 餐及睡前加牛奶，餐间进食黄瓜汁或番茄汁，每次控制在２００ 量及停药，以免病情反复。做好新生皮肤保护，要穿宽松棉质内 衣；尽量避免使用热水和肥皂，勿用力摩擦皮肤，以减少对皮肤 的各种刺激；避免接触阳光，避免去人多的公共场所。避免使用 同类致敏药物，防止药疹再次发生。做好糖尿病自我管理教育， 每周监测血糖，必要时增加监测频率，告知门诊随访时间。 ３小结 ｍｌ。口腔黏膜破溃、张口困难时予以进食温凉流质，使用吸管， 溃疡愈合后指导患者进软食。患者因大量组织液渗出，出现低 蛋白血症，白蛋白２９．９ ｇ／Ｌ。遵医嘱静脉输注丙种球蛋白、人血 白蛋白蛋、血浆、维生素及电解质等加强营养、维持水电解质酸 碱平衡，促进皮肤再生和修复。经营养支持治疗后白蛋白３５．５ Ｌ。 由于重症药疹病情凶险且死亡率高，发病后必须紧急处理， 因此，制定有计划性的治疗方案和护理措施十分重要 【。护士 ２．５基础护理本例患者皮损程度达９７％，卧床２８ ｄ，为避免 高度的责任心、同情心，周到的全程心理护理有有助于加速患者 的康复。充分认识该病的凶险，正确评估病情，有预见性的实施 护理措施，规律给药，严格做好保护性隔离，落实创面综合护理， 严防交叉感染，对本病预后起着至关重要的作用。 参考文献 压疮的发生，予卧气垫床，２—４ ｈ翻身一次，及时更换污染床单， 保持床单清洁、干燥。留置导尿期间做好会阴护理２次／ｄ；解大 便之后予温水冲洗肛门口皮肤，使用消毒纸巾吸干，避免用力擦 拭刺激受损皮肤。 ２．６病情观察及监护严密观察患者精神状态、生命体征、记 录２４ ｈ出入量、创面渗出量、皮疹面积变化、皮疹数量、颜色及 ［１］ 吴志华．皮肤性病学［Ｍ］．第６版．广州：广东科技出版 社。２００８：２１６～２１７． 出诊速度，口腔黏膜有无溃疡、白色伪膜等。关注检查、检验结 果，尤其是血糖、肝功能、肾功能、电解质的变化。 ［２］ 苑园．重症药疹的护理体会［Ｊ］．医学理论与实践，２００９， ２２（４）：４８３—４８４． ２．７心理护理 由于本病起病急、进展快、病程长、全身皮肤及 黏膜受累，患者一度出现焦虑、易怒、不配合治疗等负性情绪。 予心理疏导，耐心倾听，加强与患者家属沟通，讲解疾病的演变 ［３］ 徐玉斓，袁红娣．重症药疹合并糖尿病酮症患者的护理 ［Ｊ］．中华护理杂志，２０１１，４６（１２）：１１７２～１１７３． ［４］ 郑应芳．重症药疹患者的临床观察与护理［Ｊ］．当代护士 （中旬－Ｄ】），２０１２，８：８５—８６． （本文编辑：刘仁立朱冬琴） 过程，对皮损的好转给予及时反馈，换药时加强交流，帮助患者 树立战胜疾病的信心。通过上述措施，患者情绪逐渐平复，积极 当代护士２０１８年１月第２５卷第２期（中旬） 胸部ＣＴ示双肺感染灶，左肺下叶大叶性肺炎，右下肺小结节， ・１３５・ 炎合并细菌性肺炎。根据患者腺病毒核酸回示阳性，追问病史 左侧少许胸腔积液。患者入院后第二天开始发热，夜间发热，体 温最高可达３９℃，持续４ ｄ，２ ｄ后再次复查胸部增强ｃＴ：双肺 患者２０余天前接触其哥哥有腺病毒感染，患者症状，实验室检 查，有腺病毒接触史，诊断为腺病毒肺炎。该病可引起多系统功 能异常，该患者发生了肝功能异常和心肌受损的情况，通过采取 抗感染、抗病毒、抗真菌、保肝、保护心肌、增强免疫等一系列治 疗及认真细致的护理后，患者病情逐渐稳定，于４月７日好转出 院。患者用药前后比较，见表１。 多发实变、磨玻璃密度影及小结节，感染性病变可能，较２０１７年 ３月ｌ８日，胸部ＣＴ左下肺实变影进展迅速。人院时床旁胸片 示：双肺实变影。３月２０日在局麻下行支气管镜检查，术后留取 痰病原学标本 活检、ＢＡＬＦ，及因左侧胸腔积液，于３月２１日行 胸腔积液穿刺引流术，胸水及痰腺病毒核酸阳性，提示腺病毒肺 表１患者用药前后比较 腺病毒 高热、剧烈 胸水及痰腺病毒核酸 更昔洛韦（用药２ ｄ）静注人免 体温正常 刺激性咳嗽 阳性 支气管肺泡灌洗液： 腺病毒核酸阳性 血常规：白细胞总数 １０．１４×１０ ／Ｌ、淋巴 疫球蛋白（用药４ ｄ） 仍有咳嗽 炎症 黄色粘痰 血常规：白细胞总数 甲泼尼龙琥珀酸钠、头孢西丁 白色粘痰 ｄ）、莫西沙星（用药５ １１．０３ Ｘ １０ ／Ｌ、中性粒 （用药１ －细胞百分数９５．３％ ＰＣＴ：９．５４ ｎｇ／ｍｌ ｄ）、头孢哌酮他唑巴坦（用药 ４ ｄ）、哌拉西林他唑巴坦（用 药８ ｄ） 细胞百分数１５．５％ ＰＣＴ：Ｏ．３ ｎｇ／ｍｌ 真菌 痰真菌涂片找到真菌 伏立康唑 孢子 无特殊 肝功能 食欲减退、 丙氨酸氨基转移酶： 还原性谷胱甘肽、异甘草酸镁 丙氨酸氨基转移酶： 食欲改善、无腹胀 腹胀 １７５ ＩＵ／Ｌ、总胆红素： 注射液、复合辅酶、多烯磷酸 ４９ ＩＵ／Ｌ、总胆红素： １７．６２￣ｍｏｌ／Ｌ、直接胆 酰胆碱、复方消化酶、枸橼酸 ２５．５８￣ｍｏｌ／Ｌ、直接 红素：１１．０１￣ｍｏｌ／Ｌ 莫沙必利分散片、葡醛内酯 胆红素：５．２３￣ｍｏｌ／Ｌ 心肌 肌钙蛋白Ｉ：０．０４２ ｎｇ／ 辅酶Ｑ１０、曲美他嗪、维生素ｃ 肌钙蛋白恢复正常 ｍｌ、Ｂ一型利钠肽：１０１９ ｐｇ／ｍｌ ２护理 嘱其卧床休息，适度开窗通风，保持空气流通，开窗及更换被服 病毒性肺炎为吸人性感染，病毒可通过 ２．１ 感染预防与控制衣裤时注意保暖，以免受凉；另外，提供足够的蛋白质、维生素软 食，嘱患者少食多餐，多饮水。密切观察体温的变化，特别是体 温逐日增高，甚至出现超高热、稽留热、寒战、低体温者，提示中 毒症状加重，是患者病情加重的前驱表现之一。 ２．３咳嗽、咳痰护理剧烈的刺激性咳嗽，对症治疗不能缓解 飞沫和直接接触传播，传播广泛而迅速。人腺病毒（Ｈｕｍａｎ ａｄｅ－ ｎＯＶｉｌ＇￣Ｓ，ＨＡｄＶ）在人类皮肤上仅存活数小时，但可以在环境中长 时间存活。ＨＡｄＶ无包膜，因此能够抵抗脂溶性消毒剂，但易被 高温、高浓度酒精或含氯消毒剂灭活 。因此本研究将患者置 于单人房间，每日开窗通风半小时以上，医护人员进出病房必须 是本病的重要临床表现之一，因此本研究通过减少人员流动，各 项临床护理操作尽量集中进行，为患者戴口罩，保持气道的温度 和湿度，保持室内温度在２２～２４℃，湿度在６０％一７０％。指导 患者有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，适时扣击 背部，通过胸壁震动促进痰液排除，防止肺萎缩及肺不张 Ｊ，留 戴口罩，严格执行六部洗手法，穿隔离衣，体温表、血压计、听诊 器等物品专人专用，被服经高温消毒后每日更换，地面、物表、床 旁桌等每日用含氯消毒液擦拭２次，有污染随时处理；并且嘱患 者卧床休息，保持病室安静，严格限制家属的探视时间及人数， 探视时需戴口罩穿隔离衣，制定并实施严格的消毒隔离制度，避 免患者在住院期间与病区其他患者发生交叉感染。 ２．２发热护理重症腺病毒感染免疫原性反应剧烈，常表现为 高热。因本患者合并肝功能损害，禁忌使用洛索洛芬钠片等非 甾体解热镇痛药，故首选冰袋物理降温并给予温水及酒精擦浴， 效果不明显时加用吲哚美辛栓１／３—１粒纳肛，并抽取血培养送 取痰标本及时送检，注意观察痰液的性状、量及颜色，告知患者 将痰咳于纸上包好，置于黄色垃圾袋内由医护人员集中处理。 既往病例患者腺病毒感染治疗后体温可恢复正常，但咳嗽严重， 并伴有影像学进展，因此，剧烈的咳嗽症状同样提示病情的严重 程度 Ｊ，值得引起高度关注和密切观察。 ２．４呼吸困难护理患者因病情进展气促喘憋症状逐渐加重， 血气分析氧合指数多次小于２００，指尖血氧饱和度最低至７８％， 检；其次，及时更换患者汗湿的被服衣裤，保持床单位整洁干燥， ・１３６・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｊａｎｕａｒｙ，２０１８，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．２ 护理人员首先将床头抬高，协助患者取半坐卧位，以利膈肌下 降，减轻心肺负担，减轻喘憋症状；其次协助医生行胸腔穿刺引 脉搏动情况。 ２．８并发症的护理重症腺病毒肺炎常累及心肌、肝脏等脏 流胸水，妥善固定胸引管，密切观察胸水的颜色、性质和量；另外 因血氧进行下降，吸氧方式由鼻导管吸氧到储氧面罩吸氧直到 无创呼吸机辅助通气，密切观察患者的喘憋、气促症状是否改 善，心率、呼吸较前是否下降，指尖血氧饱和度是否上升。 ２．５无创通气的护理无创正压通气具有操作简单、并发症 少、患者痛苦小等优点 ，能够及时纠正低氧血症，降低呼吸 功，并取得了满意效果。首先向患者讲解使用无创呼吸机的基 本原理、使用的必要性、方法及可能出现的状况，以减轻紧张、恐 惧心理，取得患者的配合；其次选择合适的通气模式，并根据血 气分析及时调整呼吸机参数，根据患者的面部大小为患者佩戴 型号合适的面罩，松紧以放入一个手指为宜，当患者体位发生变 化时，注意观察并及时调整面罩位置，以免发生漏气，垫防护垫， 以免对鼻面部造成压疮，保持头颈肩在同一个水平，以免影响通 气效果；再次保证湿化罐中的灭菌用水的水位线并调至合适的 档位，以保证充分的气道湿化，及时倾倒管路积水，并定时更换 管路，以免喷射入管道中的痰液及积水被呼吸机再次吹人患者 气道，加重感染；最后指导患者配合呼吸机进行呼吸：尽量闭嘴， 以免大量气体进入胃肠道，造成腹胀，用鼻呼吸，当呼吸机送气 时吸气，停止送气时呼气，并教会患者及陪护遇紧急情况时（如 患者有痰及分泌物堵塞气道，易导致窒息时）摘脱面罩的方法， 以便自救，为患者翻身扣背，嘱咐患者多饮水，以稀释痰液，利于 咳出，必要时给予经口鼻腔吸痰，以保持气道通畅。经过医护人 员的悉心指导，患者已完全掌握摘脱面罩的方法并能配合呼吸 机呼吸，心率、呼吸降至正常范围内，指尖血氧饱和度升至９５％ 以上，无自觉喘憋气促等症状。 ２．６糖皮质激素副作用的观察与护理２００７年美国感染疾病 学会／美国胸科协会推荐对重症肺炎患者使用全身性糖皮质激 素治疗” 。糖皮质激素治疗可改善患者的中毒症状，减少肺组 织的早期损伤、渗出和后期的肺纤维化，同时易于引起多种不良 反应，尤其是大剂量、长时问使用可出现消化道出血、高血糖和 高血压等 Ｊ。为预防不良反应，本研究采取了积极的预防措施 及护理：①监测血糖，７次／ｄ（空腹、三餐前、三餐后２ ｈ和睡 前），告知患者饮食宜高蛋白、高钙、低糖低脂，少食多餐，并于 床旁留置高糖４０ ｍｌ备用。②患者Ｔ细胞亚群低，免疫功能低 下，而糖皮质激素虽有强烈的抗炎作用，可抑制ＴＮＦ—Ｏ／．、ＩＬ一１ 等炎症介质的释放，但其对免疫系统的抑制作用也很强，它可能 导致机体免疫功能下降，对感染易感性增加 ，因此给以丙种 球蛋白输注以增强免疫，并严密观察患者有无感染加重的征象。 ③给予碳酸钙２．２５ ｇ／ｄ，骨化三醇胶丸０．２５ ｇ／ｄ，以预防骨质 疏松。④嘱患者雾化吸入及饭后漱口，防止药液残留口腔引起 鹅口疮及皮肤过敏，及去除食物残渣，减少口腔内细菌，保持口 腔清洁。 ２．７ 水肿护理患者长期卧床，需注意预防下肢深静脉血栓形 成，给予那曲肝素钙注射液３ ０００ ＩＵ每晚皮下注射，以促进微循 环，并嘱患者抬高双下肢，每日测量腿围，监测尿量，量出为人， 保持负平衡，并注意观察双下肢的颜色、是否伴有疼痛及足背动 器，及时采集血标本，注意观察谷丙转氨酶、直接胆红素及肌钙 蛋白等指标的变化，遵医嘱及时正确的给予保肝及营养心肌的 药物。患者在用药过程中出现恶心、呕吐，大便潜血阳性等消化 道反应，给予泮托拉唑抑酸护胃，双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠 道菌群，以维持内环境稳定。 ２．９心理护理由于本病起病急、病情重、进展快，需要隔离、 无创通气以及医护人员的密切监护，患者和家属常担心疾病的 预后而表现出恐惧和焦虑的症状，研究显示，家庭成员的情感支 持正向地影响其生理功能、社会调节和心理健康，家庭支持是社 会支持的重要组成部分 ，医护人员应耐心向患者及家属讲述 疾病的临床进程、治疗过程及预后，加强沟通交流，取得患者的 信任家属的理解，同家属一起帮助患者建立战胜疾病的信心。 ３小结 本病多见于婴幼儿及免疫功能受损的患者，成人腺病毒肺 炎易发于中青年男性，新兵训练中心是腺病毒肺炎聚集性发病 的好发场所 Ｊ，具有病情重，变化快，并发症多，各器官均可受 累的特点，成人ＨＡｄＶ感染常导致急性呼吸系统疾病，一般具有 自限性，一旦进展为重症肺炎，死亡率极高 。急性期需卧床 休息，加强营养，做好隔离防护，防止交叉感染，做好气道护理及 心理护理，恢复期劳逸结合，避免剧烈运动，循序渐进的完成助 力运动、主动运动、抗阻运动训练和耐力训练等肌力训练…，通 过适度的锻炼改善肺功能，增强免疫力。 参考文献 ［１］董洁，童小清，徐永银． ６例成人重症腺病毒肺炎的护理 ［Ｊ］．东南国防医药，２０１６，１８（２）：２０３～２０５． ［２］ 马俊，杨霞，周文华．一例重症腺病毒肺炎伴多脏器受累 患者的护理［Ｊ］．中华现代护理杂志，２０１４，２０（２７）：３５２１ —３５２３． ［３］ 刘丹瑜，谈定玉，徐军，等．非免疫缺陷成人重症腺病毒肺 炎研究进展［Ｊ］．中国急救医学，２０１６，３６（１１）：１０４９— １０５３． 『４］ 田小红．综合护理干预对重症腺病毒肺炎患几的影响 ［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１３，１９（１９）：２４—２５． ［５］ 曹玉书，钱萍萍，王广勇，等．成人腺病毒重症肺炎早期临 床特征［Ｊ］．内科急危重症杂志，２０１５，２１（３）：１８６—１９４． ［６］ 卞庆丰，刘杰，刘来勇．无创呼吸机对高龄慢性心衰急性 失代偿的疗效及护理［Ｊ］．护士进修杂志，２０１６，３１（２）： １７７～１７９． ［７］Ｍａｎｄｅｌｌ ＬＡ，Ｗｕｎｄｅｒｉｎｋ ＲＧ，Ａｎｚｕｅｔｏ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｎｓｅｎｕｓ ｇｕｉｄｅ— ｌｉｎｅｓ ｏｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ａ— ｄｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２０Ｏ７，７（１１）：４１４—４１９． ［８］ 林江涛．传染性非典型肺炎治疗中糖皮质激素应用的几个问 题［Ｊ］．中华结核与呼吸杂志，２００３，２６（６）：３２６—３２７． ［９］ 曹玉书，杨学东，石剑波，等．４５例成人７型腺病毒肺炎的 胸部ＣＴ表现［Ｊ］．放射学实践，２０１５，３０（４）：３３８—３４１． （本文编辑：刘仁立朱冬琴）