病历首页书写管理制度

一、为进一步规范病历首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84号）和《湖南省病历书写规范2010版》的要求，制定住院病历首页书写管理制度。

二、部门职责

（一）住院处：负责病历首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。如患者急诊入院或因其它特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本信息一旦录入未经医务部审查批准不得更改，如患者姓名、性别、年龄等。

（二）临床医师：如住院处无法采集患者的全部基本信息，由主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身份证号，将影响麻醉处方的开具和手术医嘱的下达。如果属于“三无病人”，可在身份证号栏目中临时填写“三

无病人”并尽早完成身份证号的补录。

患者出院或死亡24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其它医疗信息，按规定审签，归入出院病历。

（三）病案科：负责确认疾病、手术、病理等编码工作，根据病历首页信息进行医疗信息的统计。

（四）信息统计科：负责有关的技术支持。

（五）医技科室：应在规定时间内发出检查报告，病人出院后的检查报告单由临床医师负责在规定时间内送到病案科归入病历。

三、病历首页书写的质量规定

（一）病历首页按照卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84号）和《湖南省病历书写规范2010版》真实、准确、完整、规范填写。

（二）统一使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类、ICD-9-CM-3手术操作分类准确填写诊断，编码书写清楚，医师和护士的签名清晰可辨。

（三）病历首页书写质量属终末病历检查内容。

四、因患者基本信息录入不全或错误造成患者投诉的，由有关信息录入人员承担全部责任。