申报A级条款支撑材料
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 3．1．2．1 在诊疗1．有标本采集、给药、输血或2012版《临床护士手册》27页 患【Ｃ】 评审要点 支撑材料目录 活动中，严血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时者身份识别制度和流程 格执行“查患者身份确认的制度、方法和核对程对制度”，至序。核对时应让患者或其近亲属陈述少同时使用患者姓名。 姓名、年龄2．至少同时使用两种患者身份1. 2012年85号文件关于《兖矿集团 总医院患者身份识别制度及程序》的通知（患者安全盒1） 2. 2013年日护理部关于《兖矿 集团总医院患者身份识别制度及程序》的修订通知（患者安全盒1） 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 -1
两项等项目识别方式，如姓名、年龄、出生年月、核对患者身年龄、病历号、床号等（禁止仅以房份，确保对间或床号作为识别的唯一依据）。 正确的患者实施正确的操作。 年1月护理部晨会提问知晓率%。 年2月份核心制度专项检查知晓 - 好好学习，天天向上
责任部门： 护理部 2．职能部门对上述工作进行督【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各科室严格执行查对制度。 率%。 《患者身份识别与查对制度落实检查表（科室质控）》（见护理质量盒1 空表） 护理部患者身份识别和查对制度自评：导、检查、总结、反馈，有改进措施。 专项检查、查对制度安全输血制度专项A 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 检查（见专项检查盒） 护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查（见专项检查盒）
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 评审标准 3．7．1．1 对患1．有防范患者跌倒、坠床的相1、 2012版《临床护士手册》28页 患者坠床、跌倒评估管理制度 【Ｃ】 评审要点 支撑材料目录 者进行风关制度，并体现多部门协作。 险评估，主-2
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动向高危患者告知2．对住院患者跌倒、坠床风险 1. 2012版《临床护士手册》28页 患者坠床、跌倒评估管理制度 2. 2012版《临床护士手册》12页 护理差错上报管理制度 3. 2012版《临床护士手册》 20页 主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度 3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 1. 科室运行表单抽杆文件夹（患者安全盒1） 医院环境有防止跌倒安全措施，如跌倒、坠床评估及根据病情、用药变化再评估，风险，采取并在病历中记录。 有效措施防止意外事件的发生。 责任部门： 护理部 自评：A 5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。 2. 病房为高危患者悬挂警示标识，如防坠床、防跌倒。 3. 医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。 4. 防坠床、跌倒标识 供外出检查高危患者用（贴衣服上） （患-3
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者安全盒1） 6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 2013年12月护理部综合检查和2014年1月护理部晨会提问检查（患者安全盒1） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 1、 2013年全年及2014年1月、2月 患者安全统计学数据（患者安全盒2） 2、 《总医院本部2013年护理不良事件汇总分析》、（患者安全盒2） 2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》保证患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。 1、科室运行表单抽杆文件夹《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》入院时跌倒、坠床的风-4
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险评估率 100%。 2、2013年《护士长手册》 评审标准 3．7．2．1 有患有患者跌倒、坠床等意外事件报1. 2012版《临床护士手册》28页 患者坠床、跌倒评估管理制度 2. 2012版《临床护士手册》336页 患者坠床/摔倒时的应急预案及程序 3. 2012版《临床护士手册》9页 主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度 4. 2012版《临床护士手册》责任部门： 护理部 自评：【Ｂ】符合“Ｃ”，并 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 38页 护理不良事件上报流程 3月份护理部晨会提问检查（患者安全盒1） 【Ｃ】 评审要点 支撑材料目录 者跌倒、坠告相关制度、处置预案与工作流程。 床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。 -5
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A 根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全 1. 2013年《护理不良事件登记本》、2013年《医疗质量与安全（不良）事件报告表》（患者安全盒3） 2. N内科患者跌倒分析讨论记录（患者安全盒2 复印科室样本） 3. 《总医院本部2013年护理不良事件汇总分析》（患者安全盒2） 4. 护理部护理不良事件分析会会议记录本（患者安全盒3）
八、防范与减少患者压疮发生
评审标准 3．8．1．1 有压【Ｃ】 评审要点 支撑材料目录 1．有压疮风险评估与报告制1. 2012版《临床护士手册》 29页 压疮预报评估管理制度 2. 2012版《临床护士手册》30页 难免压疮报告制度 疮风险评度、工作流程。 估与报告制度，有压-6
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疮诊疗及护理规范。 责任部门： 护理部 自评：A 3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．有压疮诊疗与护理规范。 3. 2012版《患者安全目标与制度汇编》 105页 压疮防范预案与流程 4. 《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》、《兖矿总医院压疮危险评估表及报告单》（科室运行表单抽杆文件夹 患者安全盒1） 《护士应知应会手册》第一册 205页 压疮诊疗与护理规范 1. 2013《护士长手册》 22页 （压疮风险评估率100%） 1. 2013年《住院患者压疮危险评估登记本》（患者安全盒2） 2. 2013年《医疗质量与安全（不良）事件报告表》（患者安全盒2） 3. 《压疮、难免压疮患者访视表》（科室运行表单抽杆文件夹 患者安全盒1） -7
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2．对发生压疮案例有分析及改进措施。 1. 《总医院本部2013年压疮汇总分析》（患者安全盒2） 2. 2013年《医疗质量与安全（不良）事件报告表》（患者安全盒2） 5. 肾内、N内科患者发生压疮分析讨论记录（患者安全盒2 复印科室样本） 3. 护理部护理不良事件分析会会议记录本（患者安全盒3） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进有成效。 1. 压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文件夹 患者安全盒1） 2. 2013年《住院患者压疮危险评估登记本》（患者安全盒2） 3. 发生压疮科室分析见发生不良事件的各科室分析讨论记录（患者安全盒2 复印科室样本） 4. 《总医院本部2013年压疮汇总分析》（患者安全盒2） -8
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2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。 评审标准 3．8．2．1 落实1．有预防压疮的护理规范及措【Ｃ】 评审要点 2013《护士长手册》 22页 （压疮风险评估率100%） 支撑材料目录 《护士应知应会手册》第一册 205页 压疮诊疗与护理规范 科室培训“压疮诊疗与护理规范”考核记录分析（护士培训盒4-2013年科室培训考核分析记录 科室样本） 预防压疮施。 的护理措施。 责任部门： 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门有督促、检查、总结、2．护理人员掌握操作规范。 5. 压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文件夹 患者安全盒1） 1. 2013年《住院患者压疮危险评估登记本》（患者安全盒2） 护理反馈，有改进措施。 部 自评：A 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。 1. 《总医院本部2013年压疮汇总分析》（患者安全盒2） 2. 2013年 患者安全统计学数据《表7-1 住院患者压疮发生-9
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率及严重程度》 （患者安全盒3）
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 评审标准 5．1．1．1 有在院1．有在院长（或副院长）领导1. 《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》、《院长办公会会议纪要》、《2014年护理管理目标》 （护理管理盒1） 2. 2013年《院长办公会会议记录》（护理管理盒1） 2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 1. 《护士分层级管理办法》（人力资源盒1） 2. 2013年《兖矿集团总医院岗位职责汇编》 责任部门： 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各 1. 护理部对科护士长、对护【C】 评审要点 支撑材料目录 长（或副院下的护理组织管理体系，定期专题研长）领导下究护理管理工作，实施目标管理。 的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 -10
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护理部 层次护理管理者有考核。 自评：A 【A】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 士长绩效考核记录本（护士培训盒4） 1. 《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》 （护理管理盒1）
2. 2013年护理部工作总结（护理管理盒1） 3. 2013年护理工作计划完成率分析与持续改进 （护理管理盒1） 评审标准 5．1．1．2 医院有【C】 评审要点 支撑材料目录 1．有护理工作中长期规划、年1. 《兖矿集团总医院总体规划》、《兖矿集团总医院护理发展规划》（护理管理盒1） 2. 《2014年护理工作计划》（护理管理盒1） 与医院总体规划和护理发展护理工作中度计划，长期规划、方向一致。 年度计划和年度总结。 责任部-11
2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 1. 2014年2月份护理部晨会提问检查（护理管理盒1） - 好好学习，天天向上
门： 有措施保障落实护理工作中长年护理工作计划、2013年护理工护理部 期规划，有效执行年度计划并有总作总结 （护理管理盒1） 自评：结。 A 2. 2013年护理工作计划完成率分析与持续改进 （护理管理盒1） 3. 兖矿集团总医院护理发展规划保障措施2011-2015 （护理管理盒1） 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 2013年护理工作计划完成率分析与持续改进，护理发展规划落实追踪（护理管理盒1） 评审标准 5．1．2．1 执行三 评审要点 支撑材料目录 【C】 有建立护理垂直管理体系的工1. 兖矿集团总医院护理垂直管理体系工作方案（护理管理盒1） 2. 护理部主任、科护士长、病区护士长三级管理（聘任文件）2013年57号文（护理管理盒1） 级（医院-作方案，逐步实行三级（医院-科室-科室-病区）病区）护理管理。 护理管理组织体系。 -12
【B】符合“C”，并 - 好好学习，天天向上
责任部门： 护理部 自评：A 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 1. 《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》（护理管理盒1） 2. 三级质控检查表（护理管理盒1） 3、2013年护理工作计划完成率分析与持续改进（护理管理盒1） 【A】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 评审标准 5．1．4．1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 责任部-13
优护部门联席会、多部门联席会议、消毒供应室中心部门联席会、护理质量与安全管理委员会会议、 评审要点 支撑材料目录 【C】 1. 《2013年护理管理目标》（护理管理盒1） 2. 《护理质量检查表》（医院质量管理考核标准 护理质量盒1） 2．相关人员知晓上述内容并履2014年2月份护理部晨会提问检查行职责。 （护理管理盒1） 2013年科室对护理管理目标的考1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 - 好好学习，天天向上
门： 护理部 自评：A 1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 【B】符合“C”，并 核分析记录（护士培训盒4） 1. 《科护士长岗位说明书》（护理管理盒1） 2. 2013年科护士长工作计划（护理管理盒1） 3. 2013年科护士长工作总结（护理管理盒1） 4. 《护士长工作手册》 2．主管部门对科室护理管理目《护士长工作手册》 标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。 【A】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 1. 2013年护理工作计划完成率分析与持续改进（护理管理盒1） 2. 2013年全年及2014年1月、2月各护理质控组质控分析
二、护理人力资源管理
评审标评审要点 支撑材料目录 -14
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准 5．2．1．3 有聘用1．有聘用护理人员资质、岗位2012版《临床护士手册》 165页 合同制护士岗位说明书 2．有薪酬的相关制度、规定和1. 关于实行合同制护士同工同酬管理办法（人力资源盒1） 2. 2013年合同制护士工资明细（人资部提供） 3、聘用护理人员知晓本岗位资各科室对聘用护士考核本岗位资质与履职要求分析记录（护士培训盒4----科室培训考核样本） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有相关职能部门(人事部、护 1．关于实行合同制护士同工同酬【Ｃ】 护理人员资技术能力及要求。 质、岗位技术能力及要求、薪酬的具体执行方案。 相关制度规定和具体执行方案，并有执行记质与履职要求。 录。 责任部理部)及用人科室共同管理的用人机管理办法（人力资源盒1） 门： 护理部 自评:A 制 2．关于明确院内人员调配等审批程序的通知（人力资源盒1） 3．关于加强医院人力资源配置工作的通知（人力资源盒1） 2、聘用护理人员符合相关聘用的要求。 -15
1．关于实行合同制护士同工同酬管理办法（人力资源盒1） - 好好学习，天天向上
2．关于明确院内人员调配等审批程序的通知（人力资源盒1） 3．关于加强医院人力资源配置工作的通知（人力资源盒1） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。 评审标准 5．2．1．4 有全院【Ｃ】 评审要点 聘用护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1 支撑材料目录 1．有保障护理人员实行同工同1. 关于实行合同制护士同工同酬管理办法（人力资源盒1） 2. 2013年护士节奖金发放表（人力资源盒1） 2．护理人员每年离职率≤10%。 2012年护理人员离职率%；2013年护理人员离职率统计：0（人力资源盒1） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 护理人员的酬，并享有相同的福利待遇和社会保人员名册、险（医疗、养老、失业保险）的制度 薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。 -16
落实不同用工形式的护理人员1. 关于实行合同制护士同工同酬管同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 理办法（人力资源盒1） 2. 2013年合同制护士工资明 - 好好学习，天天向上
责任部门： 护理部 自评:A 细（人资部提供） 3. 聘用护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．护理人员对薪酬和福利待遇聘用护理人员对薪酬制度满意度分析满意程度较高。 2．护理人员每年离职率≤5%。 （人力资源盒1） 2012年护理人员离职率：%；2013年护理人员离职率统计：0（人力资源盒1） 评审标准 5．2．2．2 有各级【Ｃ】 评审要点 支撑材料目录 1．各级护理管理部门有紧急护1. 2012版《临床护士手册》 66页及67页 紧急状态下护理人力资源调配制度、护理人员紧急替代制度 2. 2013年护理人员调配记录（人力资源盒1） 护理管理部理人力资源调配的规定，有执行方门紧急护理案。 人力资源调配的规定，有执行的方案。 -17
2．相关护理管理人员知晓紧急2013年护士长管理知识考核试卷护理人力资源调配规定的主要内容记录（护士培训盒4） 与流程。 - 好好学习，天天向上
责任部门： 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有护理人员储备，可供紧急 2013年总医院机动护士库人员名单（人力资源盒1、护士培训盒9） 支撑材料目录 护理部 状态或特殊情况下调配使用。 评审标评审要点 自评:A 准 5．2．3．2 2．对储备人员有培训、考核。 【Ｃ】 2013年机动护士培训记录及考核试卷（护士培训盒9） 对护理【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有为实行弹性护理人力资源 1. 2012版《临床护士手册》1. 2013年护理部紧急状态下66—67页 紧急状态下护理人力人力资源调配演练记录 （护士培资源调配制度、护理人员紧急替代训盒2） 制度 2. 2013年演练记录针对本次2. 2013年总医院机动护士问题的持续改进分析 （护士培训盒2） 有紧急情况下人力资源调配演人力资源实调配的人员储备。 练，持续改进。 行弹性调配。 -18
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2．有保障实施弹性人力资源调责任部配的实施方案和实施效果。 门： 护理部 自评:A 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据收住患者特点、护理等级库人员名单（人力资源盒1 3. 2013年机动护士培训、考核记录（护士培训盒9） 2013年护理部紧急人力资源调配记录（人力资源盒1） 2013年护理部紧急人力资源调比例、床位使用率，在部分科室或配记录（人力资源盒1） 部分专业实施实行弹性人力资源调配。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 护理人员由护理部门统一调配，效果良好。 2013年护理人力资源调配记录有调配记录---效果评价（人力资源盒1） 评审标准 5．2．5．1 有护理【Ｃ】 评审要点 支撑材料目录 1. 2012版《临床护士手册》 114页 护理人员继续教育管理制度 2. 2012版《临床护士手册》 115页 在职护士继续教育制度 1.有护理人员在职继续教育培人员在职继训与考评制度 续教育培训和考评。 -19
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责任部门： 护理部 自评:A 2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 3. 2012版《临床护士手册》 113页 护理人员培训、考核制度 1. 2014年护理人员继续教育培训考核计划（护士培训盒1） 2. 护理教育管理委员会职责（护士培训盒1 ） 3. 2013护理人员培训落实记录（护士培训盒1 ） 4. 护理人员外出进修、学习、参加学术会议登记本（经费报销登记）（护理管理盒1） 3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 1. 刘院长签署的培训经费报告、2014年护理部财务预算（护士培训盒1 ） 2. 护理技能培训基地图（护士培训盒1 ） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。。 -20
1. 2014年护理人员继续教育培训考核计划（护士培训盒1） 2. 优秀护士评选条件（人力资源盒1） - 好好学习，天天向上
3. 护士长聘任管理办法（人力资源盒1） 4. 专业技术岗位竞争聘任实施办法（人力资源盒1） 5. 分层级管理办法（人力资源盒1） 1．刘院长签署的培训经费报告、2．常规培训经费列入年度预2014年护理部财务预算（护士培训盒算。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 制度完善、内容详实，效果明显。 1 ） 1． 2012版《临床护士手册》 114页 护理人员继续教育管理制度 2．2013护理人员培训落实记录（护士培训盒1 ） 3．2013年院级讲座培训分析及效果评价 （护士培训盒3） 4．2013年上半年、全年护士培训工作总结（护士培训盒1 ）
三、临床护理质量管理与改进 评审标准 -21
评审要点 支撑材料目录 - 好好学习，天天向上
5．3．2．1 优质护理服务落实到位。（★） 责任部门: 护理部 自评：A 【Ｃ】 1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 1、2010年《兖矿总医院关于开展优质护理服务示范工程活动的实施意见》（优质护理盒1） 2、2011年《总医院2011年推广优质护理服务工作方案》（优质护理盒1） 3、2012、2013、2014年《总医院继续推进优质护理服务工作方案》（优质护理盒1） 2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 1、2010年《兖矿集团总医院优质护理服务保障制度及措施》（优质护理盒1） 2、2012年《兖矿集团总医院优质护理服务保障制度及措施》（优质护理盒1） 3、护理部护理人员绩效考核指导方案（优质护理盒1） 4、2013年护士节对优护病房及个人的表彰奖励文件（优质护理盒1） 3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理-22
1、优护部门联席会，相关管理人员知晓率94%（优质护理盒1） - 好好学习，天天向上
人员知晓率100%。 2、2013年日护理管理知识培训考核护理人员知晓率100%（护士培训盒3 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据各专业特点，有细化、量 1、2011-2014年总医院推广优质化的优质护理服务目标和落实措施。 护理服务工作方案（优质护理盒1） 2、科室护理工作流程及标准（优质护理盒1） 2．定期听取患者及医护人员等多1、2013年患者满意度分析、护士方意见和建议，持续改进优质护理服对优质护理满意度分析、医生对护士工务。 3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 作满意度分析（优质护理盒1） 1、科室护理人员优护奖金绩效考核方案（优质护理盒1） 2、2012、2013年护士节对优护病房及个人的表彰奖励文件（优质护理盒1） 4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。 1、优护病房名单（优质护理盒1） 2、优质护理服务病房覆盖率%。（优质护理盒1） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。 -23 1、优质护理服务病房覆盖率100%。（优质护理盒1） - 好好学习，天天向上
2．患者与医护人员满意度高。 1、2013年患者满意度分析、护士对优质护理满意度分析、医生对护士工作满意度分析（优质护理盒1） 评审标准 5．3．5．1 有围手【Ｃ】 评审要点 支撑材料目录 1．有患者围手术期护理常规、评1、围手术期护理常规 见2013版《临床疾病护理常规-外科护理常规》 2、2013新增版《临床护士手册》16、17页 围手术期处置流程 3、2012版《临床护士手册》39页 围手术期管理制度 4、2012版《临床护士手册》 393页 围手术期质量关键过程流程 5、2013新增版《临床护士手册》 1页 围手术期评估制度 术期的护理估制度与处置流程。 常规和处置流程，并有效执行。 责任部门: 护理部 自评：A -24 2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．执行围手术期护理常规、评估1、围手术期评估单（术前、术中、术后）、健康教育执行单（科室运行表单拉杆夹1（护理质量盒1） 1、围手术期评估单（术前、术中、 - 好好学习，天天向上
制度与处置流程，有记录。 2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 术后）（护理质量盒1） 1、围手术期专项检查（护理质量盒4） 1、围手术期专项检查（护理质量盒落实围手术期护理工作，效果良4） 好。 5．3．9．1 为患者1．有符合专业特点的心理与健康1. 各病区针对疾病的健康教育宣教材料（优质护理盒2） 【Ｃ】 提供心理与指导、出院指导、健康促进等资料，健康指导服方便护理人员使用。 务和出院指导。 责任部门: 护理部 2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 自评：A 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对指导内容及时更新。 2．护理人员知晓主要内容。 1、科室培训、考核护士对健康宣教内容的记录（护士培训盒4---科室培训考核样本） 1、科室健康教育材料（优质护理盒2） 1、各科室个性化健康教育指导方式。如：讲解、宣传册、宣传画上墙等 2、专科知识指导，如：糖尿病、腹透、产前健康大课堂（优质护理盒2） -25
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3．对指导效果进行分析评价，有记录。 4） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 指导效果良好。 5．3．11．1 按照《病1．有护理文件书写标准及质量考【Ｃ】 1、2013年健康教育效果分析（护理质量盒1） 2、健康教育专项检查（护理质量盒1、2013年健康教育效果分析（护理质量盒1） 1、《护理文书书写基本要求与格式》2010版（护理质量盒1） 2、《护理文书质量检查标准》 1、各种护理文书的护士签字 1、科室培训考核《病历书写基本规范》记录（护士培训盒4---科室培训考核样本） 历书写基本核标准。 规范》书写护 理文件，定期2．护理记录按照有关规定由相关护理质量评价。 人员审核签字。 责任部门: 护理部 自评：A 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》。 1、护理文书组检查记录 2、每月质量报表 主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 -26
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对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。 四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
1、护理文书组检查记录 5．5．2．1．1 建筑布【Ｃ】 1．消毒供应室相对独立，周围环 1、 消毒供应中心布局图 局合理，设境清洁，无污染源。（污水处理是否合施、设备完格） 善，符合相2．内部环境整洁，通风、采光良1、消毒供应中心布局图 关规范要好，分区（辅助区域、工作区域等） 求。工作区明确并有间隔。 域划分符合3．配置有基本消毒灭菌设备设 1、消毒供应中心设备清单 2、消毒供应中心个人防护用品配置清单 1、消毒供应中心布局图 2、 消毒供应中心各分区操作流程 5．护理人员知晓供应室洁污区护理部 分开流程规定与履职要求。 3、消毒供应中心分层级人员岗位职责、各区人员岗位职责 消毒隔离要施。根据工作岗位的不同需要，配备求。 责任部门: 相应的个人防护用品。 4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 -27
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自评：A 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．辅助区域包括工作人员更衣 1、消毒供应中心布局图 室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 2．根据医院消毒供应中心（ＣＳＳＤ）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 3．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 4．上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。 2．感染控制制度与措施的执行率-28
1、消毒供应中心设备清单 1、消毒供应中心布局图 2、消毒供应中心人员分布表 1、环境卫生学检验检测报告 2、感染科检查督导反馈 1、护理部、感染办督导反馈 - 好好学习，天天向上
100%。 5．5．2．2．1 实施集【Ｃ】 1．根据医院规模和工作量合理 1、消毒供应中心组织结构图 2、护理人员学历结构图 3、职称结构图 4、质量管理组图 中管理，合理配备人力，设专职护士长负责，并有配备工作人监督。 员，符合卫生 部管理消毒供应中心管理规范要求。 2．应采取集中管理的方式，对 5、消毒供应中心人员分布表 6、消毒供应中心介绍 1、消毒供应中心质量持续改进记录 2、消毒供应中心介绍 所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由ＣＳＳＤ回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 3．开展工作人员业务技能培训，责任部确保满足岗位需求 1、护理人员培训记录及培训照片 1、设备维修记录 2、工程师季度报表 3、设备科巡检记录 1、消毒供应中心工作情况介绍 门: 4．相关部门保障物资、水电气供护理部 应，设备运行正常；相关设备出现故 障时，能够及处理。 自评：A 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．在相关职能部门的领导下开展-29
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工作。 2．临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 3．现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。 5．5．2．3．1 规章制【Ｃ】 1．科室有规章制度、工作流程及2、护理部督导反馈表 1、消毒供应中心工作情况介绍 1、消毒供应中心工作情况介绍 1、质量持续改进记录表(护理部) 1、消毒供应中心工作制度 2、消毒供应中心护士工作流程 3、消毒供应中心应急预案 1、消毒供应中心与临床联系的制度 度、工作职应急预案。 责、工作流程健全，建立与 2．有与临床科室联系的相关制相关科室的度。 联系制度，根据需要及时改进工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 1、 消毒供应中心工作制度 2、 消毒供应中心护士工作流程 3、 消毒供应中心应急预案 -30
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责任部门: 2．工作流程符合规范要求。 3．定期征求临床意见，改进工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 护理部 规章制度及工作流程及时修订、完善，1、 消毒供应中心护士工作流程 1、 消毒供应中心满意度调查表 1、消毒供应中心各项规章制度、流 体现持续改进。 自评：A 5．5．2【Ｃ】 程 2、查对制度、交接班制度、质量管理和可追溯制度 ．4．1 建立清1．有清洗、消毒、灭菌效果监测制洗、消毒、灭度，有监测记录。 菌效果监测制度，加强质量管理。消毒2．专人负责质量监测工作。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 清洗、消毒、灭菌效果监测符合1、《监测制度》 2、监测记录 1、医院感染监控小组名单 1、质量追溯制度 2、手术记录单 3、包外六项目指示标示 1、 清洗结果质量检查表 1、质量持续改进记录表(护理部) 供应中心行监测标准要求，质量控制过程的记录业标准要求，符合追溯要求。 专人负责质量监测工作。 责任部门: -31
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。 2．相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续 - 好好学习，天天向上
护理部 改进，有记录。 自评：A
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