骨性关节炎的中西医结合治疗和调护

骨性关节炎的中西医结合治疗和调护

锡山区东亭医院中医骨伤科陈鸣

定义：骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。又名退行性关节病，增生性骨关节炎，不同名称来源于关节病病理表现即有软骨退行性变的同时伴有新骨的形成。骨性关节炎属中医学“骨痹”、“膝痹”范畴。

发病年龄：本病起病缓慢，多在中年以后发病，发生率随年龄的增高而增多，是一个常见的老年人的关节病。通过初步的流行病学调查，我国人群中膝关节的骨性关节炎患病率为9.56%。60岁以上者达78.5%，与西方国家相似，但不如其严重。

骨关节炎的发生与年龄有着密切的关系，年龄低于45岁的，发病率为2～3%；45～64岁的为24．5～30%，超过65岁的可高达58～68%，最常见的部位顺序为指间关节，拇指腕掌关节，股胫关节和髋关节。女性的发病率高于男性。

中医病因

⑴肝肾亏损 中年以后肝肾亏损，肝虚则血不养筋，筋不能维持骨节的张驰，关节失滑利，肾虚则髓减，致使筋骨均失所养。

⑵慢性劳损 过度劳累，日积月累，筋骨受损，营卫失调，气血受阻，经脉凝滞，筋骨失养，或感外邪，致生本病。

病理变化

骨关节炎可以分成原发性和继发性两种。原发性的找不到病因，继发性的系在原有疾病基础上发展成骨关节炎。有许多疾病，包括先天性关节发育异常、儿童时期关节病变、外伤、各种代谢性疾病和多种促使软骨崩溃的关节内炎症，他们的共同通路是骨关节炎。

骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。严重的骨性关节炎的关节囊壁有纤维化和增厚，周围肌腱亦受损因疼痛产生保护性痉挛，使关节活动受到限制，增加了退行性变的过程，关节发生纤维性强直。

临床表现：

本病主要症状为关节疼痛，有以下特点：多出现在负重关节如膝、髋等；关节痛与活动有关，在休息后痛就缓解；在关节静止久后再活动，局部出现短暂的僵硬感，持续时间不超过30分钟，活动后消失；病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动的受限；受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性摩擦音、少数患者有畸形。

骨性关节炎的常见部位及其特征如下。同一患者可出现不止一个部位的病变。

手 指间关节最常受累，尤其是远端指间关节。肿痛和压痛不太明显亦很少影响关节活动。特征性改变为在指关节背面的内外侧，出现骨性增生而形成硬结节。这种结节发展很慢。只有少数患者最终会出现远指关节的屈曲或外斜畸形。当第一腕掌关节受累而有骨质增生时就形成“方”形手，这种畸形在中国人中少见。

膝 膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。

髋 表现为大粗隆、臀外侧、腹股沟等部位疼痛，可放射至膝。髋的内旋和伸直活动受限。我国人群中发生髋的骨性关节炎者较白种人为少。

足 第一趾关节是病变出现的常见部位。穿紧足鞋和反复外伤是其病因。症状为局部疼痛、骨性肥大和拇外翻。

脊柱 椎体、椎间盘、骨突关节的退性性病变引起颈、腰段椎体的病变。局部出现疼痛、僵硬。少数严重者因椎体缘的唇样增生和骨骜压迫局部神经根、脊髓或局部血管而出现各种放射性痛或神经系症状。

关节的X线检查有助于本病诊断。受累关节在X线上按病情轻重而出现以下改变：1.关节间隙变狭；2.软骨下骨质硬化；3.关节缘有骨骜形成；4.软骨下骨质出现囊性变，有极少数患者出现船穿凿样骨改变；5.骨变形包括股骨头呈扁平样改变和（或）关节半脱位。应该指出，不少具有上述X线影响变化者并无本病的临床症状。

本病的发生可能与以下因素有关：

肥胖 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。

骨密度 当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。

外伤和力的承受 异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至

剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。

治疗：

骨性关节炎是中老年人的多发病，彻底的治愈措施目前还没有，但是，有许多对症治疗方法。

中医对于关节炎病因病机的阐述最早见于《内经》，《素问·痹论》指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”。除此之外，《素问·痹论》还认为“所谓饮食居处，为其病本”，痹病的产生又与饮食和生活环境有关。而在《素问·评热病论》中曰：“风雨寒热，不得虚 ，不能独伤人”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。可见古人对于关节炎的发病既看到了其外部因素，同时也意识到了它的内因，概括的说，风、寒、湿、热邪是关节炎发生发展的外部条件，而诸虚内存，正气不足才是其发病的内在原因。

辨证论治

1．肝肾不足证

症状：腰膝酸软，骨节疼痛，屈伸不利，筋肉萎缩，肢体麻木，遇劳加重，且反复发作，可伴面白无华，形寒肢冷，或头晕耳鸣，筋脉拘急，舌质淡苔白，或舌质红苔薄，脉沉弱或沉数；或心烦失眠，口燥咽干，面色泛红，五心烦热，耳鸣耳聋，小便短赤，舌红少苔，脉细弱而数。

治法：滋肝补肾，舒筋活络。

方药：阳虚用右归丸，阴虚用左归丸。

2、慢行劳损证

症状：早期可出现气血虚弱之证，精神萎靡，神情倦怠，面色苍白，少气懒言，后期可出现肝肾不足之证。

治法：早期当补气养血，晚期同肝肾不足治

方药：早期八珍汤，十全大补汤

3瘀血痹阻证

症状：痹痛日久，患处刺痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木，屈伸困难，反复发作，骨关节僵硬变形，关节及周围呈黯瘀色，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：桃花四物汤

针灸治疗：

主要取阿是穴，和关节临近穴为主，结合肝肾胃经，加电针，TDP照射。

西药治疗

1.透明质酸钠：为关节腔滑液的主要成分，为软骨基质的成分之一，在关节起到润滑作用，减少组织间的摩擦，关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。常于关节内注射，1次25mg，1周1次，连续5周，须严格无菌操作。

2.氨基葡萄糖：氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶(如胶原酶、磷脂酶A2)的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓骨关节炎症病程。口服1次250～500mg，1日3次，就餐服用最佳。

3.非甾体镇痛抗炎药：外用贴剂可抑制环氧化酶和前列腺素的合成，对抗炎症反应，缓解关节水肿和疼痛。可选用布洛芬1次200～400mg，1日3次；或氨糖美锌1次200mg，1日3次；尼美舒利1次100mg，1日2次，连续4～6周。

手术治疗

骨性关节炎症状十分严重、药物治疗无效的，且影响病人的日常生活，就应该考虑手术干预。

1、对膝关节骨关节炎，有人主张先行关节镜下关节清扫术，这一类手术对有些病人术后近期有一定的疗效，但远期效果则不能肯定。

2、关节置换手术对于大多数骨关节炎、股骨头坏死、类风湿性关节炎病人，在缓解疼痛、恢复关节功能方面具有显著效果，但由于关节置换手术存在一定的近期和远期并发症，如部件的松动和磨损、骨溶解，这些并发症目前还不能完全解决。因此，严格掌握关节置

换的手术指征显得十分重要。严格地讲，手术指征包括：①有关节损害的放射学证据；②存在中到重度的持续疼痛或者已造成残疾；③对各种非手术治疗无效的病人。

由于人工关节置换的效果与手术时间的长短、医师的经验、病人术前的身体条件、围手术期处理和康复训练等因素密切相关。因此一个好的关节外科医师应具备多方面的知识，并且训练有素、技术熟练，才能独立胜任人工关节置换手术。

非药物治疗

包括患者的健康教育、自我训练、减肥、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具的使用、膝内翻的楔行鞋垫、职业治疗及关节保护、日常生活的辅助设施等等。欧美国家相当一部分患者通过以上治疗可以减轻症状，恢复正常生活和工作。我国在这一领域的投入和医护人员的观念还比较薄弱，今后加强这项工作的力度是各级医务人员应该重视的。 膝关节骨性关节炎患者常出现股四头肌肌力减弱，以往认为这是由于废用性萎缩引起的，但国外近来研究认为，股四头肌萎缩并不完全是骨关节炎引起的，而股四头肌肌力减弱可能是造成膝关节骨关节炎的危险因素之一，由于股四头肌肌力的减弱，膝关节的稳定性受到了影响，正常肌肉所应有的缓冲能力降低，因此加强股四头肌肌力的训练和有氧训练对骨关节炎病人是有益的。

护理要点

多晒太阳，注意防寒湿，保暖，使膝关节得到很好的休息。疼痛缓解后，每日平地慢走一两次，每次20—30分钟。尽量减少上下台阶、跑步等使膝关节负重的运动，避免、减少关节软骨的磨损，不得已上下台阶时最好扶楼梯或手杖。

不要长时间处于一种姿势，更不要盲目地做反复屈伸膝关节、揉按髌骨、抖晃膝关节等运动。锻炼股四头肌功能，让股四头肌强壮有力，可减轻膝关节疼痛。

适合于中老年人的具体锻炼方法是：坐位或仰卧位，将膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，足向头部背屈，同时绷紧小腿肌肉，每次坚持三四秒，每分钟做10次，连续做三四分钟。每天可做三四遍。

在病人可忍受的情况下，尽可能活动膝关节，蹲下起立活动，每日3次，每次10分钟。可做医疗体操、健美操、打拳等，经锻炼症状减轻，以免发生关节僵硬，可更好地保持关节活动范围。

饮食宜忌

1.多食含硫的食物，如芦笋、鸡蛋、大蒜、洋葱。因为骨骼、软骨和结缔组织的修补与重建都要以硫为原料，同时硫也有助于钙的吸收。

2.多食含组氨酸的食物，如稻米、小麦和黑麦。组氨酸有利于清除机体过剩的金属。多食用富含胡萝卜素，黄酮类，维生素C和E以及含硫化合物的食物。也可多食含硫食物如大蒜、洋葱、芽甘蓝及卷心菜。

3.经常吃新鲜的菠萝，可减少患部的感染。

4.保证每天都吃一些富含维生素的食物，如亚麻籽、稻米麸、燕麦麸等。

5.禁服铁或含铁的复合维生素。因为铁与疼痛、肿胀和关节损伤有关。茄属蔬菜，如西红柿、土豆、茄子、辣椒等及烟草中的生物碱能使关节炎症状加重。

6.关节炎患者不要经常使用铁锅烹饪。习惯用铁锅炒菜和类风湿风性关节炎病很容易旧病复发，发病后血清中的铁含量下降。

7.生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。

骨性关节炎的自我按摩

1、点揉痛点 如果膝周有压痛点，用拇指、食指在压痛点按揉，治疗股骨头坏死，如膝关节内外侧、髌骨下及膝后腘窝等。每个痛点均由轻至重，骨折，再从重至轻点揉约1分钟，骨关节病，此法可促进痛点炎症吸收松解粘连。

2、点按穴位 以血海、梁丘（下肢绷紧，促进骨折愈合，膝关节上侧肌肉最高处，内为血海、外为梁丘）、阴陵泉（小腿内侧，骨折延迟愈合，膝下高骨后侧凹陷）、阳陵泉（膝盖斜下方，小腿外侧高骨稍前凹陷）、足三里（外膝眼下四横指）为主，治疗骨折，每穴1分钟，以微微酸胀为宜。

3、掌揉髌骨。 以掌心扣按髌骨，治疗骨坏死，在保持足够压力的情况下，股骨头坏死，使髌骨产生向内向上的轻微运动，在此基础上，带动髌骨作环转运动3分钟。以髌骨下产生酸胀温热为宜。按压时严禁暴力，骨不连，尽量使髌骨与其下骨组织不产生摩擦。

4、拿捏股四头肌。 以拇指和其余四指相对拿捏股四头肌（即大腿前面丰厚的肌肉）约3分钟，以微微酸胀为度。

5、擦膝部。 在膝关节两侧用掌根从股四头肌至小腿中下部肌肉作直线擦动，保持一定压力，以深层组织有热感为宜，每次约3分钟。