目录
一、有窒息的危险
1. 肺结核咯血 2. 肺癌咯血 3. 风心病咯血
二、气体交换受损
1. 慢性心衰急性发作（基本同“活动无耐力” ）2. 急性心衰 3. C0PD乎吸困难 4. 支气管哮喘呼吸困难
三、体温过高
1. 风心病发热 2. 肺炎发热 3. 肺心病发热
四、组织灌注量无效
1. 肺炎感染性休克 2. 肝硬化大出血休克 3. 消化性溃疡大出血休克
五、疼痛：胸痛
1. 心梗 2. 心绞痛
六、疼痛：腹痛
1. 胰腺炎
2. 消化性溃疡、急性胃炎 3. 胃肠穿孔
七、体液过多
1. 肝硬化腹水 2. 肺心病下肢水肿 3. 肾炎、肾综水肿
————总结篇
八、清理乎吸道无效
一、窒息的危险
1. 肺结核咯血 --- 有窒息的危险
① 一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大 咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。
② 病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有 无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。
③ 对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。
④ 治疗配合： 保持呼吸道通畅， 遵医嘱使用垂体后叶素等药物止血， 观察疗 效及有无不良反应，尤严密监测血压并根据血压调整滴速。遵医嘱使用利福平、 异烟肼等抗结核药物， 观察有无肝损害、 周围神经炎等不良反应产生， 并遵医嘱 取痰进行痰涂片以观察疗效。 若病人发生窒息， 应立即置头低足高俯卧位， 及时 清除呼吸道内血凝块， 作好气管插管准备； 同时予以高流量给氧， 建立静脉通道， 遵医嘱用药。
⑤ 心理护理：关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动 会加重出血，并指导病人咯血时不屏气。
⑥ 健康指导：向病人强调坚持规律、全程、合理化疗的重要性，保证 DOTS 顺利完成。
2. 肺癌咯血 --- 有窒息的危险
① 一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大 咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。
② 病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有 无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。
③ 对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。
④ 治疗配合： 保持呼吸道通畅， 遵医嘱使用垂体后叶素等药物止血， 观察疗 效及有无不良反应， 尤严密监测血压并根据血压调整滴速。 配合医生针对肺癌进 行积极处理。 若病人发生窒息， 应立即置头低足高俯卧位， 及时清除呼吸道内血 凝块，作好气管插管准备；同时予以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。
⑤ 心理护理：关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动 会加重出血，并指导病人咯血时不屏气。
⑥ 健康指导：向病人及家属强调坚持正规治疗肺癌的重要性，并避免劳累、 受凉等不良因素，尽量戒烟。
3. 风心病咯血 --- 有窒息的危险
① 一般护理：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位；大 咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。
② 病情观察：监测生命体征，观察咯血是否顺畅，血液性状、量等，注意有 无窒息先兆，若发现异常及时通知医生。
③ 对症护理：嘱病人轻咳，尽量将血咯出，咯血后进行口腔护理。
④ 治疗配合： 保持呼吸道通畅， 遵医嘱使用硝普钠、 硝酸甘油等血管扩张药 物减轻心脏负荷， 并监测血压； 伴房颤者，遵医嘱使用西地兰、 阿司匹林等药物， 观察有无西地兰中毒等； 遵医嘱使用抗生素积极控制感染。 若病人发生窒息， 应 立即置头低足高俯卧位， 及时清除呼吸道内血凝块， 作好气管插管准备； 同时予 以高流量给氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。
⑤ 心理护理：关心支持病人，向病人解释病情，强度紧张、恐惧及过度活动 会加重出血。
⑥ 健康指导： 向病人及家属强调积极控制风湿活动的重要性， 坚持使用苄星 青霉素以预防风湿复发，并避免劳累、受凉等不良因素。
二、气体交换受损
1. 慢性心衰急性发作 --- 气体交换受损（同“活动无耐力” ）
① 一般护理： 根据心功能选择活动类型， 呼吸困难时应卧床休息， 以半卧位 为宜，被迫端坐时可使用床上小桌，必要时双腿下垂。 饮食限盐限水，少产气 食物，以高蛋白、高维生素、高膳食纤维、易消化为宜，避免便秘。
② 对症护理：保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，采用鼻导管或鼻塞给氧，流量 为2〜4L/min。卧床久时要按摩或活动下肢，勤翻身。
③ 病情观察： 密切观察呼吸困难有无改善， 紫绀是否减轻， 肺部啰音是否减 少，监测SaO2血气分析、电解质等。
④ 治疗配合： 遵医嘱使用强心剂、 利尿剂及血管扩张剂， 观察疗效及有无洋 地黄中毒、低血钾等情况。防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度 20〜 30滴/分钟。
⑤ 心理疏导：安慰鼓励病人，帮助其保持良好心态，避免情绪激动加重病情。 ⑥ 健康指导：指导病人适当活动，避免劳累、感染等心衰诱发因素。 2. 急性心衰 --- 气体交换受损
① 一般护理： 协助病人取坐位， 双腿下垂， 以减少静脉回流， 减轻心脏负荷； 可使用床上小桌， 减少氧耗。 做好日常生活护理， 呼吸困难严重时暂时禁食以防 反吸，缓解后饮食限盐限水，少产气食物，以高蛋白、高维生素、高膳食纤维、 易消化为宜，避免便秘。
② 对症护理：保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧，采用鼻导管或鼻塞给氧，流量
为6〜8L/min，并予以20〜30%酒精湿化，以消除气道内泡沫。卧床久时要按摩 或活动下肢，勤翻身。
③ 病情观察：严密监测生命体征、血氧饱和度、心电图，检查血电解质、血 气分析等，观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色和温度、肺部啰音 变化等，若发现异常及时通知医生。
④ 治疗配合：迅速建立两条静脉通道，遵医嘱使用吗啡镇静，使用速尿、硝
普钠等减轻心脏负荷， 使用洋地黄增强心肌收缩力， 观察疗效与不良反应， 尤其 是血压、有无洋地黄中毒和低钾血症等。但急性心梗者24h内避免使用洋地黄类 药物。防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度 20〜30滴/分钟。
⑤ 心理疏导： 恐惧或焦虑会导致交感神经兴奋性增高， 加重心脏负荷， 应积 极向病人及家属解释病情，使病人产生信任和安全感，并提供情感支持。
⑥ 健康指导：指导病人及家属针对心力衰竭的病因和诱因继续进行积极治 疗，在输液时应主动向医护人员说明病情，便于控制输液量和速度。 3.COPD呼吸困难-气体交换受损
① 一般护理：半卧或端坐休息，可用床上小桌支撑，减少机体耗氧量；保持 病室内空气流通及一定的温湿度，避免刺激性气体；予以高热量、高蛋白、高维 生素、富含膳食纤维流质或半流质饮食， 避免牛奶等产气食物， 减少碳水化合物 摄入。
② 对症护理：保持呼吸道通常，灵活运用雾化吸入、拍背、指导咳嗽、机械 吸痰等
方法清理呼吸道， 必要时遵医嘱使用祛痰剂， 排痰后注意口腔护理； 予以 1-2L/min 持续低流量低浓度吸氧，观察效果；遵医嘱使用氨茶碱等舒张支气管 药物，注意浓度和滴速， 严密观察有无茶碱中毒表现； 遵医嘱使用尼可刹米等呼 吸中枢兴奋剂，严密观察有无过量表现。
③ 病情观察： 定期观察患者生命体征， 监测患者动脉血气分析和酸碱、 电解 质的变化；监测神智、呼吸频率和节律、呼吸音、啰音变化；若发现异常及时通 知医生。
④ 治疗配合： 遵医嘱使用抗生素控制感染， 观察疗效及有无不良反应； 必要 时配合医生使用无创呼吸机改善通气，做好气管插管或切开准备工作。
⑤ 心理护理：向病人及家属解释病情，积极给予支持和鼓励。
⑥ 健康指导： 病情缓解后指导患者进行呼吸肌功能锻炼， 改善通气功能； 指 导病人坚持长期家庭氧疗；注意保暖，避免感染和劳累等加重病情，并戒烟。
4. 支气管哮喘呼吸困难 -气体交换受损
① 一般护理：尽快脱离过敏原，半卧或端坐休息，可用床上小桌支撑，减少 机体耗氧量； 保持病室内空气流通及一定的温湿度， 避免刺激性气体， 病室内不 宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒等用物。予以高热量、高蛋白、高维生素、富 含膳食纤维流质或半流质饮食， 避免易诱发哮喘的虾、 蟹等过敏性食物， 呼吸困 难严重时避免牛奶等产气食物，减少碳水化合物摄入。
② 对症护理：保持呼吸道通常，灵活运用雾化吸入、拍背、指导咳嗽、机械 吸痰等方法清理呼吸道， 必要时遵医嘱使用祛痰剂， 排痰后注意口腔护理； 遵医 嘱予以鼻导管或面罩吸氧，流量1〜3L/min，吸入氧浓度一般不超过40%,吸入 氧气时应尽量温暖湿润， 以避免干燥和寒冷气流刺激气管痉挛。 氧疗中监测血气 分析，若无改善或出现神志变化， 应做好机械通气的准备。 针对病人发作时大量 出汗，应每天温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤清洁干燥和舒适。
③ 病情观察： 观察有无鼻痒、 喷嚏等前驱过敏症状， 加强在夜间和凌晨易发 作时间的巡视，观察病人生命体征、意识、呼吸节律和深度、辅助呼吸肌是否参 与呼吸运动，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，了解 病情和疗效；若发现异常及时通知医生。
④ 治疗配合： 遵医嘱使用抗生素控制感染， 观察疗效及有无不良反应； 遵医 嘱使用B 2受体激动剂如沙丁胺醇等，应注意观察有无心悸、骨骼肌震颤等不良 反应；遵医嘱指导病人吸入糖皮质激素， 强调喷药后立即漱口以避免口腔真菌感 染、声嘶等。遵医嘱使用茶碱类缓解平滑肌痉挛，静注速度不宜过快，宜 10min 以上，以防恶心、呕吐、心律失常、血压下降，甚至抽搐等不良反应。
⑤ 心理护理：多巡视病人，耐心解释病情和治疗目的，给予心理疏导和安慰， 消除过度的紧张情绪，避免加重病情。
⑥ 健康指导： 指导病人避免过敏性食物、 刺激性气体等诱发发作， 适当体育 锻炼以增强体质， 保持有规律生活和乐观情绪。 指导病人识别发作的先兆表现和 病情加重的征象， 学会简单的紧急自我处理方法。 指导病人和家属掌握正确的药 物吸入技术，遵医嘱使用B 2受体激动剂和糖皮质激素吸入剂。
三、体温过高
1. 风心病发热 - 体温过高
① 一般护理：舒适体位卧床休息，保持室内清洁舒适，提供适应的温湿度， 协助生活护理。予以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多饮水，不 少于1500ml。并注意口腔护理。
② 对症护理：给予25-35 %酒精擦浴等措施进行物理降温，半小时后测量体 温并记录降温效果，出汗后注意及时更换衣物。必要时遵医嘱给予药物降温。
③ 病情观察：监测生命体征，每 4h测体温一次并记录，观察热型。观察风 湿活动表现有无改善等。监测神志、尿量、皮肤颜色和温度等，若发现异常及时 通知医生。
④ 治疗配合： 遵医嘱使用苄星青霉素等药物控制链球菌感染， 以缓解风湿活 动，如需使用解热镇痛药应饭后服药并观察有无上消化道出血。
⑤ 心理护理： 鼓励病人树立信心， 做好长期与疾病作斗争以控制病情进展的 思想准备。
⑥ 健康指导：告知病人及家属本病的病因的进展特点，保持室内空气流通、 温暖，阳光充足。适当锻炼，加强营养，提高抵抗力，避免感染、劳累等诱因。 指导病人在有创操作前应将病情告知医生，便于预防性使用抗生素。
2. 肺炎发热 - 体温过高
① 一般护理：舒适体位卧床休息，保持室内安静、清洁，室温保持18〜20C,
湿度保持50%〜60%做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，并协助生活护理。予 以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多饮水，不少于 1500ml，老 年或心脏病应注意补液速度，避免引起急性肺水肿。
② 对症护理：给予25-35 %酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施进行物理降温，半 小时后测量体温并记录降温效果， 出汗后注意及时擦汗、 更换衣物。 必要时遵医 嘱给予药物降温。
③ 病情观察：监测生命体征，每 4h测体温一次并记录，观察热型。观察呼 吸音、肺部啰音改变，监测神志、尿量、皮肤颜色和温度等，若发现异常及时通 知医生。
④ 治疗配合： 遵医嘱使用抗生素控制感染， 使用祛痰剂以清理呼吸道， 观察 疗效及有无不良反应。
⑤ 心理护理：向病人及家属解释病情，争取其配合和支持。
⑥ 健康指导： 向病人及家属介绍肺炎的病因和诱因， 告知应注意休息， 劳逸 结合，防止过劳、受凉、淋雨、酗酒等因素。
3. 肺心病发热 - 体温过高
① 一般护理：舒适体位卧床休息，下肢水肿者抬高下肢，保持室内安静、清 洁和适宜的温湿度，做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，并协助生活护理。予以 高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，适当饮水，以量出为入为原则， 应注意补液速度，避免引起急性肺水肿。
② 对症护理：给予25-35 %酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施进行物理降温，半 小时后测量体温并记录降温效果， 出汗后注意及时擦汗、 更换衣物。 必要时遵医 嘱给予药物降温。
③ 病情观察：监测生命体征，每 4h测体温一次并记录，观察热型。观察呼 吸音、肺部啰音改变，监测神志、尿量、皮肤颜色和温度等，若发现异常及时通 知医生。
④ 治疗配合： 遵医嘱使用抗生素控制感染， 使用祛痰剂以清理呼吸道， 观察 疗效及有无不良反应。
⑤ 心理护理：向病人及家属解释病情，争取其配合和支持。
⑥ 健康指导：向病人及家属介绍肺心病的病因和诱因，并积极治疗原发病， 告知应注意休息，劳逸结合，防止过劳、受凉、淋雨、酗酒等因素。
四、组织灌注量无效
1. 肺炎感染性休克 --- 组织灌注量无效
① 一般护理：病人去仰卧中凹位，头胸抬高 20°,下肢抬高30°,有利于 呼吸和静脉回流，并注意保温。
② 对症护理：中高流量氧疗，吸氧 4-6L/min，维持PaO2>60mmH，以改善 缺氧状况。 ③ 病情观察：监测生命体征，观察血压、体温、意识、皮肤颜色和温度、尿 量等，监测血气分析等指标的改变，若有异常应及时通知医生。
④ 治疗配合： 快速建立两条静脉通道， 遵医嘱予以低分子右旋糖酐或平衡液 以维持有效血容量，降低血液粘稠度，防止 DIC;有明显酸中毒可单独输入5% 糖酸氢钠；随时监测病人一般情况、血压、尿量、血细胞比容等，监测 CVP乍为 调整补液速度的指标。遵医嘱使用多巴胺、阿拉明等血管活动药物，以维持 SBP 在90〜100mmH为宜，并根据血压调整滴速。遵医嘱使用抗生素控制感染，观察 疗效及有无不良反应。
⑤ 心理护理：向家属解释病情，取得家属的积极配合以抢救病人。 ⑥ 健康指导：避免淋雨、酗酒等诱因，加强锻炼和营养，对病人和家属介绍 肺炎有关知识，出院后定期随访。
2. 肝硬化大出血休克 -组织灌注量无效
① 一般护理：取平卧位或中凹卧位，头偏向一侧，下肢稍抬高以保证脑供血； 嘱暂禁食以防反吸，待出血停止，病情好转，可进食适量温凉流质；及时清除口 腔和气道内分泌物和呕吐物，保持气道通畅，予一般流量吸氧。
② 对症护理： 迅速建立静脉通道补充血容量， 必要时建立多条静脉通道， 并 查血型、做血交叉、备血作好输血准备。输液开始宜快，必要时监测 CVP乍为调 整输液量和速度的依据。避免输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿。宜输新 鲜血，以免诱发肝性脑病。准备好急救用品和药物。
③ 病情观察：密切观察生命体征、意识、尿量、电解质、皮肤颜色和温度、 肠鸣音、呕吐物及大便颜色和性状的变化，记录呕血量和便血量。
④ 治疗配合： 遵医嘱静脉使用垂体后叶素并根据血压调整滴速， 积极正确配 合三腔二囊管压迫术的护理，并定期放气、抽吸胃内容物根据性状观察疗效。
⑤ 心理护理： 向病人解释安静休息有利于止血， 关心、安慰病人。加强巡视， 大出血时应陪伴病人，使其有安全感；及时清除血迹和污物，以减少不良刺激； 耐心听取并解释病人和家属的提问，以取得配合和支持。
⑥ 健康指导： 向病人强调积极治疗原发病的重要性， 告诫病人避免粗糙、 坚 硬、刺激性食物。定期随访，尽量早发现、早治疗肝性脑病等并发症。
3. 消化性溃疡大出血休克 - 组织灌注量无效
① 一般护理：取平卧位或中凹卧位，头偏向一侧，下肢稍抬高以保证脑供血； 嘱暂禁食以防反吸，待出血停止，病情好转，可进食适量温凉流质；及时清除口 腔和气道内分泌物和呕吐物，保持气道通畅，予一般流量吸氧。
② 对症护理： 迅速建立静脉通道补充血容量， 必要时建立多条静脉通道， 并 查血型、做血交叉、备血作好输血准备。输液开始宜快，必要时监测 CVP乍为调 整输液量和速度的依据。避免输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿。准备好 急救用品和药物。
③ 病情观察：密切观察生命体征、意识、尿量、电解质、皮肤颜色和温度、 肠鸣音、呕吐物及大便颜色和性状的变化，记录呕血量和便血量。
④ 治疗配合： 遵医嘱局部使用冰盐水或稀释的去甲肾进行止血， 遵医嘱静脉 使用西咪替丁或奥美拉唑等抑酸剂减轻出血，观察疗效及有无不良反应。
⑤ 心理护理： 向病人解释安静休息有利于止血， 关心、安慰病人。加强巡视， 大出血时应陪伴病人，使其有安全感；及时清除血迹和污物，以减少不良刺激； 耐心听取并解释病人和家属的提问，以取得配合和支持。
⑥ 健康指导： 向病人强调积极治疗原发病的重要性， 告诫病人避免过饥、 过 饱、刺激性食物，应规律饮食，少量多餐，并定期随访。
五、急性疼痛：胸痛
1. 心梗-疼痛：胸痛
① 一般护理： 12h 内绝对卧床休息， 保持病室安静并限制探视； 4h 内暂禁食， 病情稳定者4〜12h内给予低钠、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化的清淡流质 饮食，少量多餐，避免进食过快、过饱而加重心脏负荷。严禁用力排便，急性心 肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。
② 病情监测：将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、 血压的监测 3〜5天，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心率与心律、心功 能及血流动力学变化， 注意病人的意识、 尿量等变化， 有异常情况发生及时向医 生报告。
③ 对症护理： 间断或持续氧流量 2 〜 5L/min 吸氧 2〜 3 天，遵医嘱给予吗啡、 杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的药物， 注意观察药物的不良反应， 了解止痛效果； 必要时遵医嘱使用利多卡因等药物纠正心律失常， 并监测心电图 观察疗效。
④ 配合治疗： 配合医生进行心肌再灌注， 如经皮冠状动脉成形术、 溶栓治疗 等，并注意观察其疗效及不良反应。
⑤ 心理护理：陪伴病人，向病人及家属解释病情，给予心理支持，鼓励病人 战胜疾病信心。 强调不良情绪不利于病情控制， 必要时烦躁不安者可予以安定镇 静。
⑥ 健康指导： 病情稳定后鼓励循序渐进早期运动以促进康复， 指导病人积极 服用阿司匹林和B受体阻滞剂、控制血压和血脂、适当饮食和锻炼等二级预防措 施，预防再次梗死。
2. 心绞痛-疼痛：胸痛
① 一般护理：发作时应立即停止正在进行的活动， 舒适体位休息；饮食宜低 热量、低脂、低胆固醇、低盐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，注意少量多餐， 避免暴饮暴食。 严禁用力排便， 急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。 但不能 用硫酸镁等作用较强的泻药。
② 病情监测：观察生命体征，监测疼痛部位、性质、程度、持续时间，必要 时予以心电监护，严密监测心率、心律、血压和心电变化。若有异常应及时通知 医生。
③ 对症护理：一般流量吸氧。
④ 配合治疗：遵医嘱予以舌下含服硝酸甘油，观察疼痛变化， 3〜5min后不 缓解可重复使用。 必要时遵医嘱静滴硝酸甘油， 但应控制滴速， 以防低血压发生， 并告知可能有颜面潮红、头痛、心悸等不适，以解除顾虑。
⑤ 心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。
⑥ 健康指导：指导病人适当运动以控制体重，戒烟，保持平和心态，避免过 劳、情绪激动、饱餐、寒冷等诱因。坚持遵医嘱腹药，不可擅自增减药量，外出 随身携带硝酸甘油以备急需， 应注意避免用棕色瓶存放。 教会病人及家属发作时 的缓解方法，如立即停止活动或含服硝酸甘油，若疼痛不缓解，应及时就诊。
六、急性疼痛：腹痛
1. 胰腺炎 -急性疼痛：腹痛
① 一般护理： 病室安静， 绝对卧床休息， 协助病人取弯腰屈膝侧卧位以减轻 疼痛；剧痛而辗转不安者应防坠床。禁饮、禁食 1-3 天，腹胀明显者行胃肠减压 术；口渴时含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。
② 病情观察：监测生命体征及意识、24h出入量情况，注意腹部体征变化， 监测血淀粉酶及电解质； 观察有无局部及全身并发症的征象。 若有异常及时通知 医生。
③ 对症护理： 剧痛者可遵医嘱予以哌替啶止痛， 但反复使用可致成瘾， 禁用 吗啡，防 Oddi 括约肌痉挛。指导患者进行深呼吸、听音乐等方法减轻疼痛。
④ 治疗配合：遵医嘱使用抑酸剂、抗胆碱能药、生长抑素、抗菌药等，并注 意观察疗效与有无不良反应。
⑤ 心理护理：解释病情，安慰、开导、关心病人，消除其恐惧心理，以良好 的心态配合治疗与护理操作。
⑥ 健康指导：向病人讲解本病的诱因，教育病人积极治疗原发病，避免复发。 指导病人病情缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食。
2. 消化性溃疡、急性胃炎 - 急性疼痛：腹痛
① 一般护理：病室安静，舒适体位卧床休息；少量多餐、规律、清淡易消化 饮食；呕吐者做好口腔护理。
② 病情观察：监测生命体征、精神状态、24h出入量及大便等情况，注意腹 部体征变化，观察有无局部及全身并发症的征象。若有异常及时通知医生。
③ 对症护理：DU病人疼痛前或疼痛时可进食碱性食物（如苏打饼），指导患 者进行深呼吸、听音乐等方法减轻疼痛。
④ 治疗配合：遵医嘱使用抑酸剂、黏膜保护剂等，并注意观察疗效与有无不 良反应。H2RA应餐中或餐后立即服用，静脉给药时要控制速度，避免过快引起 低血压和心律失常； PPI 如奥美拉唑用药初期可有头晕，用药期间应避免开车等 危险工作；硫糖铝宜在进餐前 1h 嚼服，可有便秘等不良反应。
⑤ 心理护理：解释病情，安慰、开导、关心病人，消除其恐惧心理，以良好 的心态配合治疗与护理操作。
⑥ 健康指导：指导病人及家属认识和去除病因，避免暴饮暴食和刺激性食物， 戒烟限酒，避免NSAID类药物。指导病人按医嘱正确服药，学会观察药效和不良 反应，不随意停药或减量，防复发。若出现上腹疼痛加剧或呕血、黑便等，应立 即就诊。
3. 胃肠穿孔 -急性疼痛：腹痛
① 一般护理：病室安静，半卧位卧床休息，剧痛而辗转不安者应防坠床；立 即禁饮、禁食，进行持续有效的胃肠减压，减少胃内容物继续流入腹腔；呕吐者 做好口腔护理。
② 病情观察：监测生命体征、精神状态、腹痛部位和性质、腹膜刺激征和肠 鸣音变化，观察吸引物性质，若有异常及时通知医生。
③ 对症护理：胃肠减压管在12h内，每半小时吸引1次，当全身情况好转后， 改为每小时吸引 1 次。做好急症手术前准备及相应的心理护理。 指导患者进行深 呼吸、听音乐等方法减轻疼痛。
④ 治疗配合：遵医嘱使用抗生素控制腹腔感染，使用抑酸剂抑制盐酸分泌， 予以补液提供营养支持； 当病情加重、 全身情况恶化时， 积极配合医生做好术前、 术中、术后
护理。
⑤ 心理护理：解释病情，安慰、开导、关心病人，消除其恐惧心理，以良好 的心态配合治疗与护理操作。
⑥ 健康指导：指导病人及家属积极治疗原发病，避免暴饮暴食和刺激性食物， 戒烟限酒，避免NSAID类药物。生活有规律，劳逸结合，避免过度紧张和忧愁等 不良情绪。
七、体液过多
1. 肝硬化腹水 - 体液过多
① 一般护理：卧床休息，可半卧位缓解呼吸困难，抬高下肢减轻下肢水肿， 阴囊水肿者可用托带托起；限制水、钠的摄入，氯化钠2g以内，进水量1000ml/d 左右，予以高热量、优质高蛋白、高维生素及易消化饮食；定时翻身，防皮肤破 溃感染，忌搔抓，慎冷热敷。
② 病情观察：监测生命体征，观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量， 测量腹围与体重。监测电解质和酸碱变化，观察有无性格改变、行为异常等，以 防止肝性脑病、功能性肾衰等发生。
③ 对症护理：指导病人避免剧咳、打喷嚏、用力排便等以防脐疝；配合医生 腹腔穿刺放腹水的术前、 术中和术后护理， 术前说明注意事项， 排空膀胱以免误 伤，术中及术后监测生命体征，观察有无不适，术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位， 并缚紧腹带，以免腹内压骤降。记录抽取的腹水量、性质和颜色等，标本及时送 检。
④ 治疗配合： 遵医嘱合理使用利尿剂， 正确输注白蛋白与血浆， 注意观察其 疗效；利尿不宜过快，每天体重减轻不宜超过 0.5kg 。
⑤ 心理护理：加强解释、开导工作，真正关心、安慰、体谅病人，缓解其焦 虑心理，积极配合治疗与护理。
⑥ 健康指导： 帮助病人及家属掌握本病有关知识和自我护理方法， 积极预防 肝性脑病等并发症。
2. 肺心病下肢水肿 -体液过多
① 一般护理：舒适体位卧床休息，下肢稍抬高；予以高纤维、易消化饮食， 限制钠水摄入， 钠盐 3g/d 以内，水分 1500ml/d 以内，少量多餐， 进餐前后漱口， 必要时遵医嘱静脉补充营养；定时翻身，防皮肤破溃感染，忌搔抓，慎冷热敷。
② 病情观察：观察病人生命体征及意识状态，监测紫绀和呼吸困难的程度， 观察尿量、血气分析、有无神志改变等。若发现异常及时通知医生。
③ 对症护理： 穿宽松、柔软的衣服， 定时更换体位， 受压处垫气圈或海绵垫， 或使用气垫床。 遵医嘱使用利尿剂减轻水肿， 尽量白天给药， 以免频繁排尿影响 病人夜间睡眠，严密观察有无低钾血症。
④ 治疗配合： 保持呼吸道通畅， 遵医嘱使用抗生素积极控制呼吸道感染， 必 要时遵医嘱小量使用洋地黄类药物增强心肌收缩力， 但应严密观察有无因缺氧而 易发生的洋地黄中毒，并观察疗效。
⑤ 心理护理：加强解释、开导工作，真正关心、安慰、体谅病人，缓解其焦 虑心理，积极配合治疗与护理。
⑥ 健康指导： 积极防治原发病， 避免各种可能导致病情急性加重的诱因； 加 强营养支持，适当锻炼，坚持长期家庭氧疗，并定期随访。
3. 肾炎、肾综水肿 -体液过多
① 一般护理： 舒适体位卧床休息， 伴下肢水肿者抬高下肢， 伴胸腹水者半卧 位休息，待水肿消退、血尿消失、血压正常后可逐步增加活动量；足够热量和维 生素饮食，根据肾功能调整蛋白质摄入量，严格限制钠盐摄入， 3g/d 以内，注 意控制水和钾的摄入， 尤尿量明显减少者； 定时翻身，防皮肤破溃感染， 忌搔抓， 慎冷热敷。
② 病情观察：监测生命体征，尤血压，记录 24h出入量，监测尿量变化；定 期测体重，观察水肿消长情况，密切监测尿常规、肾功能、电解质等。若发现异 常及时通知医生。
③ 对症护理：阴囊水肿者可用托带托起，穿宽松、柔软的衣服，定时更换体 位，受压处垫气圈或海绵垫，或使用气垫床。遵医嘱使用利尿剂减轻水肿，尽量 白天给药，以免频繁排尿影响病人夜间睡眠，严密观察有无低钾血症。
④ 治疗配合： 保持呼吸道通畅， 遵医嘱使用抗生素积极控制呼吸道感染， 观 察疗效及有无不良反应。
⑤ 心理护理：加强解释、开导工作，真正关心、安慰、体谅病人，缓解其焦 虑心理，积极配合治疗与护理。
⑥ 健康指导：解释水肿的原因，及与水、钠的关系，指导病人避免腌制品等 含盐丰富的食物， 教会病人通过测量每天出入量、 体重等评估水肿的变化； 多休 息，防止劳累、受凉等加重病情。
八、清理呼吸道无效
1.肺炎、COPD排痰不畅-清理呼吸道无效
① 一般护理：安静病房舒适体位卧床休息，保持空气新鲜洁净，注意通风， 维持室温18〜20 C和湿度50%〜60%;予以高蛋白、高维生素、足够热量饮食， 每天饮水1500ml以上，以利于痰液稀释和排出。
② 病情观察：监测生命体征，观察咳嗽、排痰情况，详细记录痰液的色、量 和性质，正确收集痰液标本，及时送检。观察肺部痰鸣音变化，若发现异常及时 通知医生。
③ 对症护理：清理呼吸道，若有明显痰鸣，指导病人有效排痰技巧，协助病 人咳嗽排痰;排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内;遵 医嘱予以床旁雾化吸入和湿化给氧， 以预防痰液粘稠; 若咳嗽无效者， 必要时使 用吸引器吸痰。 必要时遵医嘱使用祛痰剂， 原则上不宜用强镇咳剂。 排痰后注意 口腔护理。
④ 治疗配合： 遵医嘱使用抗生素积极控制呼吸道感染， 观察疗效及有无不良 反应。
⑤ 心理护理：加强解释、开导工作，真正关心、安慰、体谅病人，缓解其焦 虑心理，积极配合治疗与护理。
⑥ 健康指导： 解释排痰不畅的原因， 指导病人正确排痰的方法; 强度积极治 疗原发病，避免受凉、淋雨等诱因加重病情。
九、高血压 - 知识缺乏
① 评估病人：通过交谈，了解病人对高血压病相关知识的认知程度及生活、 工作背景。
② 制定计划：与病人及家属一起针对病人情况制定综合治疗护理计划和目 标。如改善生活行为， 限制钠盐， 减轻体重， 适当运动， 戒烟限酒，补充钾、 钙， 减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。 保持心态平和， 缓解压力; 如坚持合 理用药;如自我监测
血压。
③ 监控实施： 教会病人及家属正确的家庭血压监测方法， 并记录血压测量结 果;家属督促病人规律运动及坚持用药，并学会观察和识别药物不良反应。
④ 心理护理：解释病情及进展过程，强调血压监测、改善生活行为、坚持用 药的重要性，争取病人和家属的积极配合和支持。
⑤ 用药指导： 强调长期坚持用药的重要性， 即使血压降至理想水平仍需维持 用药，以保持血压稳定; 强调必须按医嘱按时按量服药， 不可擅自停药或更改剂 量。
⑥ 健康指导：定期复诊，调整治疗护理计划和目标。
十、糖尿病肥胖 - 高于机体需要量
①一般护理：严格限制饮食以控制体重和血糖水平， 热量按20-25kcal/kg.d 摄入，其中蛋白质占 10-15%，脂肪占 20-30%，碳水化合物 50-60%;鼓励病 人适当方式运动，运动时心率以 170-年龄左右为宜，但需严防低血糖情况发生。
② 病情观察： 常规监测病人的生命体征， 定期测量体重和血糖， 观察病人的 皮肤及外阴情况，密切观察有无 DKA感染等并发症发生。
③ 对症护理： 教育病人限制饮食， 明确每日热量分配及膳食食物类型； 根据 病人的职业特点和兴趣， 采取慢走、 太极拳等缓和方式坚持运动； 教会病人及家 属简易血糖仪使用方法，督促病人出院后在家监测血糖。
④ 治疗配合： 做好皮肤与会阴部清洁护理， 遵医嘱予以口服降糖药， 观察有 无相关不良反应发生， 如磺脲类致低血糖、 双胍类致乳酸酸中毒、 拜糖平致腹胀 等，并向强调降糖药不可以随减量或停药。
⑤ 心理护理：积极与病人及家属沟通交流，解释病情，说明疾病发展过程， 鼓励病人积极配合，做好长期与疾病做斗争的准备。
⑥ 健康指导：强调合理饮食、适当运动、坚持用药的重要性；嘱定期随访， 监测血糖、糖化血红蛋白、果糖胺等，以明确疗效。
十一、急性意识障碍
1.肝性脑病昏迷 -急性意识障碍
① 一般护理： 昏迷者仰卧， 头偏一侧，尿潴留者予以留置导尿， 并记录尿量、 颜色和气味， 协助病人做肢体被动运动， 以防静脉血栓形成和肌肉萎缩； 昏迷者 禁食蛋白质，可鼻饲 25％葡萄糖供给热量，当病人神志清楚后，逐步增加蛋白 质饮食，以植物蛋白为宜。
② 病情观察：监测生命体征并记录，定期查血氨、肝肾功能、电解质等，密 切观察神志及瞳孔变化，若有异常及时通知医生。
③ 对症护理：协助家属提供生活护理，积极协助医生去除本次发病的诱因， 并避免其他诱因，如避免镇静麻醉剂、避免快速利尿和大量防腹水、防止感染、 防止大量输液、保持大便通畅、清除肠腔积血等。
④ 治疗配合：遵医嘱使用新霉素等药物抑制肠腔细菌生长，但不宜超过 1 月，防听力或肾损害；遵医嘱使用谷氨酸钠或谷氨酸钾，但不宜用于碱血症者， 水肿者慎用钠剂、尿少者慎用钾剂；遵医嘱使用精氨酸，滴速不宜过快，以防流 涎、呕吐和颜面潮红等不良反应， 且不宜与碱性药物配伍； 遵医嘱小剂量开始使 用乳果糖，以免腹胀等。
⑤ 心理护理： 对照顾者表示关心和信任， 给予情感支持， 让照顾者共同参与 护理
计划的制定、实施。
⑥ 健康指导：向病人和家属介绍肝性脑病相关知识，指导其认知各种诱因， 要求病人自觉避免诱因，不滥用对肝损害药物等。
2. 脑出血昏迷 -急性意识障碍
① 一般护理：急性期绝对卧床2〜4周，抬高床头15°〜30 °,躁动者加床 栏保护病人， 必要时予以约束带适当约束； 病室保持安静、 安全，严格限制探视， 避免各种刺激，护理操作应集中进行。发病 2〜 3 天遵医嘱鼻饲高蛋白、高维生 素饮食。
② 病情观察：定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录，监测尿量与水、 电解质变化，若有异常应及时通知医生。
③ 对症护理：保持呼吸道通畅，做好口腔、皮肤护理和二便护理，每天床上 擦浴1〜2次，每2〜3h协助变换体位1次，有条件者使用气垫床或自动减压床。 发病24〜48h内在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度， 以防加重出血。保持 肢体功能位置，指导和协助肢体被动运动，以防关节僵硬和肢体挛缩。
④ 治疗配合：遵医嘱使用20%甘露醇脱水降颅压，在15-30min内滴完；SBP 超过200mmH或DBP超过110mmH时，遵医嘱硫酸镁、硝普钠等药物降压，但降 压幅度不宜过大，48h内血压不低于160/100mmHg遵医嘱局部使用冰枕、冰帽 等减轻出血，但要严密观察皮肤颜色改变等。
⑤ 心理护理：向病人或家属解释病情，并提供心理支持，争取其支持和配合。 ⑥ 健康指导：指导病人避免血压骤升的各种因素，保持情绪稳定和心态平和， 建立良好健康生活方式，避免过劳或用力过猛，养成定时排便习惯，戒烟酒。并 遵医嘱正确服用降压药，维持血压稳定。
3. 肺性脑病昏迷 -急性意识障碍
① 一般护理：半卧位卧床休息，头偏一侧，躁动者加床栏保护病人，保持病 室内空气流通及一定的温湿度， 避免刺激性气体； 去除房内的不必要的设备和危 险物品，如热水瓶、 刀、剪、绳子，以免伤人和自伤； 昏迷者可鼻饲富含蛋白质、 维生素流质饮食。
② 对症护理：做好生活护理，加强晨晚间护理，卧床患者每日给予皮肤按摩， 定时翻身，随时更换床单、被褥，女患者每日会阴冲洗，防止褥疮发生。做好口 腔护理。保持口腔清洁，避免发生口腔感染，同时可以刺激患者产生食欲。昏迷 患者在做口腔护理时，应遵循操作规程，防止误咽误吸。
③ 病情观察： 定期观察患者生命体征， 记录 24h 出入量， 监测患者动脉血气 分析和酸碱、电解质的变化；监测神智、呼吸频率和节律、呼吸音、啰音、尿量 变化；若发现异常及时通知医生。
④ 治疗配合：积极配合医生合理有效使用抗生素控制感染，注意无菌操作； 遵医嘱予以 1〜2L/min 低流量低浓度持续吸氧， 并加强湿化， 避免痰液粘稠； 保 持气道通畅基础上， 遵医嘱使用呼吸兴奋剂， 并观察有无不良反应。 病人躁动时 慎用镇静剂，以免加重中枢抑制。
⑤ 心理护理： 对照顾者表示关心和信任， 给予情感支持， 让照顾者共同参与 护理计划的制定、实施。
⑥ 健康指导：告知病人及家属肺性脑病的病因和诱因，强调积极治疗原发病、 防止感染的重要性。指导病人进行呼吸训练术，并坚持长期家庭氧疗。
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