多重耐药菌管理自查记录表(第二版)

多重耐药菌名称： 登记时间： 年 月 日 登记人： 住院号： 患者姓名： 性别： 男 女 年龄： 病区： 入院日期： 月 日 手术情况： 有 无 床号： 责任医师： 出院日期： 月 日 住院天数： 天 感染转归： 手术日期： 月 日 手术名称： 手术部位： 感染性质： 社区 医院 临床诊断：1. ；2. ；3. 切口类型： I 清洁 II 清洁污染 III污染 医院感染日期： 月 日 感染部位： 标本种类： 送检日期： 月 日 分离菌性质：致病 定植 污染 不确定 科室自查项目 危急值报告： 无 有 病程记录： 无 有 有但不规范 病人隔离： 否 是 （单间 床旁） 床旁：（窗户侧、中间、门侧） 隔离标识： 无 有 隔离措施落实：到位 不到位 操作最后实施：否 是 病人物品专用：否 是 物品消毒： 合格 不合格 手卫生执行： 到位 不到位 不确定 患者及陪护宣教：无 有 无菌技术操作：到位 不到位 不确定 个人防护： 到位 不到位 医疗废物处置：规范 不规范 医院清洁消毒：合格 不合格 抗菌药物应用：合理 不合理 科室自查人： 科室整改情况： 科室负责人签字： 日期： 年 月 日