医学信息 －４３５０・ Ｎｏ．０９ ２０１１ ＭＥＤＩＣＡＬ ＩＮＦｏＲＭＡＴ１０Ｎ 病例分析 脱落…。２００５年以来，笔者采用活髓切断术治疗年轻恒前牙外伤，现将临 恒牙根尖孔尚未完全形成，牙髓是保证牙根继续发育的主要组织，冠折露髓 床结果分析如下： 后应采取积极有效的方法尽可能保存根部牙髓活力，以促进牙根继续发育 １．资料与方法 形成为目的。年轻恒牙活髓切断术的最大优点是可使牙根继续发育，并建 １．１一般资料：６５例中男４ｌ例，女２４例；年龄９—１７岁；共７６个冠折 立正常的尖周组织结构，对于年轻恒牙外伤后进行保存治疗具有重要意义 伴牙髓暴露的前牙，全部为上前牙，中切牙５２颗，侧切牙２４颗；牙根发育未 和可行性 。 完５７颗，根尖发育已成熟ｌ９颗，１１颗伴有１～２度松动，无严重嵌入性移 ３．２活髓保存治疗成功的重要因素之一是正确判断牙髓状况。牙外 位；外伤治疗间隔时问为０．５小时～７天。都无自发痛、夜间痛等牙链炎症 伤除牙冠折断外，尚存在牙周组织及牙髓组织的损伤，它们的损伤程度直接 状，只有冷热刺激痛和轻微叩痛。 １．２操作方法：以２％利多卡因局部浸润麻醉后，清洗消毒患牙，在严 格无菌操作下用无菌球钻揭髓顶，均匀切除冠髓至根管口下２ｒａｍ。３％ Ｈ２０２溶液、０．９％氯化钠溶液交替冲洗，棉球拭压止血，消毒，干燥，立即将 调好的氢氧化钙糊剂覆盖于牙髓断面上，约１ｍｍ厚，轻压并用氧化锌丁香油 水门汀暂时密封观察。４周后无症状去除部分暂封材料，聚羧酸锌水门汀垫 底，光敏树脂永久修复。 １．３定期观察：术后定期观察。复查内容：主诉、常规牙体疾病检查及 牙髓活力测定，因牙髓电活力测试法不适于年轻恒牙，检查时采用冷热测检 验牙髓状态；通过ｘ线片检查牙根发育状态，是否有根尖病变，是否有牙根 内外吸收及根管内钙化。 １．４疗效判定标准【２］：①成功：临床无症状，牙髓保持活力，ｘ线片显 示牙本质桥形成，牙根正常发育，髓腔及根管壁厚度增加，根尖 Ｌ缩窄，根管 无内吸收，根尖无病变。②失败：牙体变色，牙髓坏死，有叩痛，ｘ线片示根 管内外吸收、根尖有病变，牙根未正常发育，根尖孔不缩窄，牙齿松动、脱 落等。 ２．结果 关系到牙髓活力的保存对于损伤程度较轻的年轻恒牙。年轻恒牙根尖血运 丰富，抗感染力强，有利于控制感染和消除炎症，只要去除感染牙髓组织，操 作得当。在治疗中严格无菌操作，断髓时防止根髓撕脱，要正确放置盖髓药 物。即能取得活髓切断术的成功。 ３．３创伤的严重程度是影响治疗效果的主要原因。本文临床观察发 现一旦牙齿有松动、移位，牙髓容易发生坏死，创伤的严重性超过牙髓自身 的修复能力，最终引起牙髓的坏死，即使治疗用盖髓剂隔绝外界刺激提供 牙髓修复的微环境也较难将牙髓保存。牙齿有松动移位现象时，往往牙周 组织损伤较重，根尖区血管破裂出血，造成牙髓组织坏死。影响治疗效果 的其他原因可能有玻璃离子水门汀封闭有微渗漏和对牙髓活力的错误 诊断。 综上所述，部分活髓切断术是治疗年轻恒牙冠折露髓的有效方法，但也 受多种因素的影响，在临床工作中不可轻易行去髓术，应尽可能保存牙髓活 力以便牙根发育继续完成。 参考文献 ［１］ 魏俭铭，闫世霞，肖树凤，等．自体断冠再接术治疗前牙冠折疗效观察． 河北医药，２００８，３０：１４２７． ７６颗牙成功７１颗，占９３．４％；失败５颗，占６．６％，后改做根尖诱导成形 ［２］Ｄｅ Ｂｌａｎｃｏ ＬＰ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ ｐｕｌｐ ｅｘｐｏｓｕｒｅ．Ｏｒａｌ Ｓｕｒｇ Ｏｒａｌ 术。失败牙有３颗为外伤后牙齿松动，叩痛明显；有２颗术后一年发生根管 Ｍｅｄ Ｏｒａｌ Ｐｏｔｈｏｌｅ，１９９６，８２：５６４—５６８． 内吸收，因松动拔除。 ［３］ 文玲英．年轻恒牙牙髓尖周病的治疗药物——氢氧化钙盖髓剂、诱 ３．讨论 导剂和根管消毒剂．实用口腔医学杂志，２００６，２２：５７８—５８０． ３．１ 因外伤引起的年轻恒前牙冠折露髓是一种较常见的牙外伤，年轻 急性脑出血并发上消化道出血的临床分析 代云峰 安徽省寿县县医院血透科，安徽寿县２３２２００ 【摘要】上消化道出血（ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＵＧＨ）是脑出血最常见、最严重的并发症之一。国内文献报道：应激上消化道出血的出现，预示 了脑卒中病情严重，死亡率可达５０—９０％［ 。脑出血并发ＵＧＨ的发病机理迄今仍不明确。可能与丘脑、丘脑下部受损有关；溶栓治疗广泛开展，导致消化 道出血的发生率增高；应激状态导致胃黏膜发生糜烂，溃疡出血；胃黏膜失去食糜的保护等。消化道出血若不能及时控制，常成为脑出血致死的原因。所以 要注意观察出血先兆，早发现，早治疗。 【关键词】脑出血；上消化道出血；临床分析 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—１９５９．２０１１．０９．１３５ 文章编号：１００６—１９５９（２０１１）一０９—４３５０一Ｏ２ ＵＧＨ是脑出血最严重的并发症之一，国内报道其发生率为１８．２％～８４． 容易并发ＵＧＨ；出血量＜５０ｍＬ者应激性溃疡的出血率也明显低于出血量＞ ５０ｍＬ者；老年患者伴有昏迷、血压高、白细胞计数升高，双侧病理征阳性、脑 Ｏ％。脑出血并发上消化道出血的病死率可高达５０％Ｌ２Ｊ。 Ｉ．发病机理 疝者容易并发ＵＧＨ；丘脑、脑干和小脑出血的患者发生ＵＧＨ率均明显高于 脑出血并发ＵＧＨ的发病机理迄今仍不明确。脑出血并发上消化道出 脑叶出血者；ＧＣＳ评分越低，ＵＧＨ的发生率也越高；脑出血并发ＵＧＨ与患者 血患者的血ＡＣＴＨ水平可明显升高，血ＦＳＨ、ＴＳＨ水平较低。伴有上消化道 的病情严重程度、血肿是否破入脑室、出血量、脑出血部位等密切相关。昏 出血的脑出血好发部位是下丘脑和脑干，脑出血并发ＵＧＨ可能与丘脑、丘 迷程度越重，尤其出现脑疝者，并发上消化道出血者越多。出血位于丘脑、 脑下部受损有关，刺激下丘脑前部（副交感神经中枢），胃终末血管痉挛，胃 脑干部位及出血量大者，发生消化道出血的几率明显升高。 消化道出血若不能及时控制，常成为脑出血致死的原因。脑出血合并 肠分泌及肠蠕动增加，胃肠血流量减少，黏膜损害而出血或缺血而发生溃 疡。脑出血７０—８０％发生在基底节，其次为丘脑、桥脑和小脑，以高血压动 上消化道的出血严重者会迅速导致循环衰竭、呕吐物被误吸而致窒息或吸 人性肺炎等使脑出血症状更加恶化 』。脑出血患者发生ＵＧＨ的时间愈早， 脉粥样硬化出血为最常见。 药物因素也是一个不容忽视的因素，近年来溶栓治疗广泛开展，导致消 预后愈差，病死率愈高。４８ｈ内发生ＵＧＨ的病死率亦明显高于４８ｈ后发生 化道出血的发生率增高，国外有研究证实，约１／４接受溶栓治疗的患者发生 ＵＧＨ者。上消化道出血的发生，会致病人血容量减少，导致各脏器的低灌 ＵＧＨ。此外，某些降压药、非甾体消炎药、肾上腺皮质激素类的大量使用都 注，是导致多脏器功能衰竭及病人死亡的原因之一。有可能导致ＵＧＨ。 ３．积极防治 应激状态导致胃黏膜上皮的Ｈ２受体被激活，自主神经调节功能紊乱， 对脑出血患者要提高对脑出血合并消化道出血的警惕性，注意观察出血 迷走神经和兴奋交感神经，使黏膜下动静脉短路开放，促使大量胃酸和胃蛋 先兆，对脑出血患者应密切注意血压的动态改变，随时管惕上消化道出血的可 白酶原分泌，损伤胃黏膜上皮，胃黏膜发生糜烂，溃疡出血。 能。早期发现消化道出血，做到及时治疗是抢救成功的关键。一般出血量大 胃黏膜损伤的原因还有可能是因为，胃黏膜失去食糜的保护。脑出血 者发生消化道出血的几率明显升高，个别病例脑出血量并不多，而胃肠道出血 病人，早期有意识障碍，不能进食，胃酸不断增高，却得不到中和及消耗。另 却很严重。当脑出血患者出现血压下降、意识障碍加重、烦躁、上腹胀感、频繁 外，胃管对黏膜的压迫也可能导致黏膜缺血坏死。胃管本身质地或胃管在 呃逆等，应考虑合并消化道出血的可能。急性脑出血时，颅内高压、脑内的局 体内留置时间过长也可导致胃管与黏膜粘连。操作技术不娴熟反复多次下 限性血肿压迫致中线结构移位或破入脑室系统，第三脑室的底部的下神经核 胃管，也容易损伤胃黏膜而诱发感染。 受到刺激，垂体内分泌功能发生紊乱，垂体释放ＡＣＴＨ增多，使肾上腺皮质释 ２．临床表现 放大量肾上腺皮质激素，引起胃酸分泌增多，黏液分泌减少和变性，黏膜细胞 临床上，病情越严重，出血量越大的基底节、丘脑、脑干或小脑出血者也 的ＤＮＡ合成减少，削弱了黏膜屏障，氢离子回渗导致黏膜屏障损伤，以致黏膜 医学信息 病例分析 ＭＥＤＩＣＡＬ唧ｏＲＭＡＴ１０Ｎ Ｎｏ．０９ ２０１１ ・４３５１・ 糜烂出血【 。所以，解除颅内高压，抑制胃酸分泌，保护胃肠黏膜是防治上消 经病杂志，２００７，１０（１）：５１～５３． ．化道出血的重要措施。测定脑出血患者的血ＡＣＴＨ水平，可评估脑出血患者 ［２］ 王今达，王正国．通用危重病急救医学［Ｍ］．天津：天津科技翻译出版 发生上消化道出血的风险程度，以便尽早采取干预措施。胃液监测可以早期 社，２００１，６：１２８８． 赵盘珠．消化性溃疡合并上消化道出血的治疗体会［Ｊ］．中国医药导 发现消化道出血，及时治疗，减少消化道大出血的发生。质子泵抑制剂、｝Ｉ２受 ［３］体拮抗剂的应用，可减少胃酸的分泌，保护胃黏膜，能有效预防和治疗上消化 报，２００７，４（２９）：１３４—１３５． ［４］ 陈东亮，谢庆海，彭涛，等．颅脑损伤患者上消化道出血的预防和治疗 道出血【 。应用质子泵抑制剂、留置胃管灌注胃黏膜保护剂及止血药物，可 以有效治疗消化道出血，降低其发病率。 ［Ｊ］．中华神经外科杂志，２００７，２３（１）：４３—４５． ［５］ 韩红，于学忠，郭树彬．脑出血并发上消化道出血的相关性分析［Ｊ］．中 参考文献 国急救医学，２００７，２７（８）：６９６—６９８． ［１］ 刘柳，牛廷良．脑卒中并发上消化道出血的临床研究［Ｊ］．中国实用神 ９８例胆道疾病手术术式临床分析 耿华俊 南充市侗济医院，四川 南充６３７０００ 【摘要】目的：分析探讨胆道疾病的手术术式选择，总结其临床意义。方法：选取我院２００７年７月～２００９年３月９８例胆道疾病的患者，其中肝胆管结石 ５７例（肝外胆管结石２９例，肝内胆管结石ｌ２例，肝内及肝外胆管结石１６例），胰腺肿瘤１０例，胆管癌６例，壶腹部肿瘤４例，胆总管下段炎性狭窄ｌｌ例，胆 管炎６例。总管炎性息肉４例，观察分析其手术术式的选择及其治疗效果，记录相关数据进行统计学分析。结果：肝胆管结石５７例，选择术中胆道镜取石，术 后检查胆道结石残留６例，其中肝外胆管结石无残留，肝内胆管结石残留２例，肝内及肝外胆管结石残留４例，术中发现左肝管严重狭窄或合并萎缩１４倒， 采取左肝外叶切除；胆总管下段炎性狭窄１１例，选择胆道镜扩张或支撑治疗；胆总管炎性息内４例，选择经胆道镜检查取组织活检并摘除；术中取活检确诊 为胆管炎６例，给予对症治疗；胰腺肿瘤１Ｏ例，胆管癌６例，壶腹部肿瘤４例，选择相应手术切除病灶治疗，其中选择胰十二指肠切除术ｌＯ例，内引流６例。 外引流４例。结论：选择合适的手术术式在肝胆管结石的治疗中可避免不必要的肝部分切除，充分发挥不同术式的治疗优势，减少并发症及术后不良反应． 具有重要的临床意义。 【关键词】胆道疾病；手术术式；选择；临床意义 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—１９５９．２０１１．０９．１３６ 文章编号：１００６—１９５９（２０１１）一０９—４３５１—０２ 自８０年代开始，随着纤维胆道镜在临床上投入应用，运用胆道镜行胆 道疾病的手术应用越来越广泛，并且其临床应用价值已得到了肯定，由于纤 维胆道镜具有灵活弯曲特性，可通过其对肉眼无法观察到的肝、胆管内的情 况进行病灶探查，并同步取出的结石，治疗胆道狭窄，本文通过分析探讨胆 使用肝内胆道纤维镜进行探查时，若发现有结石，选择术中在胆道镜下使 用取石阀或钳按向拟定的深度及方向取石，进入胆管支撑后反复多次取 石；若发现有胆管狭窄，选择在胆道镜直视下性扩张胆管治疗，必要时可用 支撑管作支撑治疗；若发现有可疑的病变组织，选择经胆道镜检查取组织 活检并摘除。 道疾病的手术术式选择，总结其临床意义如下： １．资料与方法 １．１一般资料：选取我院２００７年７月一２００９年３月９８例胆道疾病的 患者，男６ｌ例，女３７例，年龄２５～６８岁，平均年龄４１．５岁，其中肝胆管结石 ５７例（肝外胆管结石２９例，肝内胆管结石１２例，肝内及肝外胆管结石１６ 例），胰腺肿瘤ｌＯ例，胆管癌６例，壶腹部肿瘤４例，胆总管下段炎性狭窄１１ 例，胆管炎６例，总管炎性息肉４例，观察分析其手术术式的选择及其治疗效 １．３统计学方法：本组数据经卡方检验，以１９＜０．０５为有统计学意义。 ２．结果 肝胆管结石５７例，选择术中胆道镜取石，术后检查胆道结石残留６例， 其中肝外胆管结石无残留，肝内胆管结石残留２例，肝内及肝外胆管结石残 留４例，术中发现左肝管严重狭窄或合并萎缩ｌ４例，采取左肝外叶切除；胆 总管下段炎性狭窄１１例，选择胆道镜扩张或支撑治疗；胆总管炎性息肉４ 果，记录相关数据进行统计学分析。 例，选择经胆道镜检查取组织活检并摘除；术中取活检确诊为胆管炎６例， １．２手术方法：对患者进行Ｂ超或ＣＴ造影等检查，初步诊断胆道疾 给予对症治疗；胰腺肿瘤１Ｏ例，胆管癌６例，壶腹部肿瘤４例，选择相应手术 病的病种及病灶后，首先采取传统胆道镜对胆道内病灶进行初步探查，基 切除病灶治疗，其中选择胰十二指肠切除术ｌＯ例，内引流６例，＃ＰＪＩ流４例， 本确定病变部位后再行胆总管切开并向胆道内放置胆道镜探查诊治…， （见表１）。 表１ ９８例胆道疾病患者术式选择及其结果分析【ｎ（％）］ 胆道镜器械检查创伤较大，并且无法准确探查出微小病灶 Ｊ，因此，目前使 胆道疾病的种类较多，其中包括胆道结石、胆道炎性狭窄、总管炎性息 用较多的是纤维胆道镜下探查诊疗方法，如本文中研究可见，经胆道镜下探 肉、胆管炎、十二指肠乳头癌、胆管癌、壶腹部肿瘤及胰头癌等，以胆道结石、 查进行术式的选择具有重要的临床意义，探查中发现有结石，选择术中在胆 胆道炎性狭窄与总管炎性息肉为常见，引起肝胆管阻塞的病因多样，因此其 道镜下使用取石阀或钳按向拟定的深度及方向取石，进入胆管支撑后反复 治疗方法和相应的手术方式各有差异。手术方式的选择可直接影响其最终 多次取石，其肝内胆管结石取石的总有效率为８３．３％，肝内及肝外胆管结石 治疗效果，故临床上对于胆道疾病的手术术式的选择非常重视，并且需要经 取石的总有效率为７５．０％，肝外胆管结石取石的总有效率１００％；发现有胆 过确切的探查确定病变类型及病灶位置后再做出选择。 管狭窄，选择在胆道镜直视下性扩张胆管治疗，必要时可用支撑管作支撑治 胆道系统疾病主要的诊断方法有Ｂ超、ＣＴ造影、ＭＲＩ、内镜逆行胰胆管 疗，其总有效率１００％；发现有可疑的病变组织，选择经胆道镜检查取组织活 造影、经皮肝穿刺胆管造影及目前常用的术中、术后胆道镜检查等，传统的 检并摘除，其总有效率１００％，表明经探查确定病变情况及定位病灶位置，对 ３讨论