建设项目竣工环境保护
验收申请表
项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章) 建 设 地 点
项目负责人
联 系 电 话
邮 政 编 码
环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号 国家环境保护总局制
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说 明
1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4．封面建设单位需加盖公章。
5．本表属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。
6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
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表一 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） 报告表审批部门、文号及时间 初步设计审批部门、文号及时间 总投资概算 实际总投资 实际 废水治理 环境 噪声治理 保护 投资 绿化、生态 报告表编制单位 初步设计单位 万元 万元 其中环保投资 其中环保投资 12.8万元 万元 万元 废气治理 固废治理 其它 万元 万元 所占比例 所占比例 % % 万元 万元 万元 环保设施施工单位 湖南清之源环保科技有限公司 开工日期 2010年4月5日 投入试生产日期 年工作时 2010年5月7日 小时/年 环保验收监测单位 湖南省环境保护科学究研院 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力)：
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表二 主要环境问题及污染治理情况简介： 长沙艾迪康医学检验所的污水主要为医学检验测试仪器探头的清洗水、医学工作人员的洗手废水以及去离子生产装置再生时产生的酸碱废液，该废水的有机污染程度不深，重点的污染物位病毒和微生物。由于检验所每天的生产废水量很小，水量大约每天为2-5吨/天，而且检验所内空间有限，因此在进行污水处理装置设计过程中，采用一体化设备，工艺选择在SBR工艺。处理后的废水排入市政管网。 具体流程介绍：检验所的废水通过所内收集管道统一收集进入格栅池，格栅池内设置格栅篓，拦截废水中的较大悬浮物，然后废水进入地下集水池，在集水池中设置两台提升水泵，一用一备，设置液位控制仪器，实现水泵高液位启动，低液位停止。提升后的废水进入SBR池，通过射流曝气提供给微生物足够的氧气，从而降低废水中有机物含量。SBR按照每个周期8个小时进行运行。SBR的出水进入消毒箱，废水和投加的消毒液（二氧化氯溶液）充分混合接触，从而杀灭水中的病毒和细菌，从而实现废水达标排放。出水按照《医疗机构水污染物排放标准》GB18466-2005排放标准排放。 总用水量 （吨/日） 废水排放量 （吨/日） 废 水 排 放 情 况 设计处理能力（吨/日） 实际处理量 （吨/日） 1 排放口数量 10 8 10 5 固体废弃物排放情况 废气 排放 情况 废气产生量 3（标米/时） 废气处理量 3（标米/时） 排气筒数量 固废产生量 （吨/年） 综合利用量 （吨/年） 固废排放量 （吨/年） - 4 -
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表三 排放口 编号 污染物 排放浓度 （毫克/升） 执行标准 排放 总量 允许排 放量 排放 去向 隆平工业园市政管网 废水监测结果 1 PH SS CODcr 粪大肠菌群数 7.22 21.6 34.81 460 《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005） 5T/D 10T/D 排放口 编号 污染物 排放浓度（毫克/ 立方米） 执行标准 排放总量 允许排放量 排气筒高度 / 废气监测结果 / / / / / / 噪声测监测值 点编号 （dB(A)） 执行标准 厂界噪声监测结果 / 其它 / / / 注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。 2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。
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表四 验收组验收意见：
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表五 验 收 组 成 员 名 单
姓名 单 位 职务、职称 签名 组长 副组长
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表六
行业主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 地方环保行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日
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表七
负责验收的环境行政主管部门验收意见： 环验［ ］ 号 （公章） 经办人（签字）： 年 月 日
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建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表
编号： 验收类别：验收表 审批经办人： 建设项目名称 建设单位 行业类别 设计生产能力 实际生产能力 报告书（表）审批部门 初步设计审批部门 控制 区 报告书（表）编制单位 环保设施设计单位 环保设施施工单位 环保设施监测单位 废水治理 万元 新增废水处 理设施能力 控原有 制 排放项量 目 (1) 废水 CODcr 石油类
邮政编码 项目性质 建设地点 电话 新建；改扩建；技术改造 时间 建设项目开工日期 投入试运行日期 文号 环保验收审批部门 废气治理 万元 t/d 噪声治理 万元 文号 文号 时间 时间 元 投资总概算 环保投资总概算 实际总投资 环保投资 固废治理 万元 Nm/h 3万元 比 例 元 万元 绿化及生态 比 例 其它 万元 年平均 工作时 实际排放浓度(10) 万元 h/a 新增废气处 理设施能力 污 染 控 制 指 标 排放增减量 (5) 排放 总量 (6) 新建新建部以新带部分分处理老削减产生削减量 量 量(2) (3) (4) 允许区域处理前排放削减浓度 量(7) 量(8) (9) 允许排放浓度(11) - 10 -
氨氮 废气 SO2 粉尘 烟尘 氮氧化物 固废 单位：废气量：×104标米3/年； 废水、固废量：万吨/年； 其他项目均为吨/年 废水中污染物浓度：毫克/升； 废气中污染物浓度：毫克/立方米
注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。此表最后一格为该项目的特征污染物。 其中：（5）=（2）－（3）－（4）； （6）=（2）－（3）＋（1）－（4）
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关于“建设项目竣工环境保护‘三同时’验收登记表”填写说明
建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表──是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。编号、审批经办人由环保审批部门填写。
建设项目名称──使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内（两个英文字母可看成是一个汉字）。
建设地点──必须填写到建设项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择项。
建设单位──使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。 行业类别──按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。 项目性质——可在所选项中划钩表示。
控制区──指淮河(分为干流、支流)、海河、辽河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制区 。 初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位、环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门──均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。 投资总概算──采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资。 设计生产能力──指原设计的生产能力，或建设规模。 实际生产能力──指验收时，达到的实际生产能力。
新增废水处理能力──是指建设项目新增的废水处理设施处理能力。 新增废气处理能力──是指建设项目新增的废气处理设施处理能力。
原有排放量──是对改扩建、技术改造项目而言，指项目改扩建、技术改造之前的污染物排放量。 新建部分产生量──指新产生的污染源强量。
新建部分处理削减量──是对新产生量而言，经处理后，污染物削减的量。
以新带老削减量──是对原有排放量而言，经“以新带老”上处理设施后，污染物减少的量。 排放增减量──是指新建部分产生量－以新代老削减量－新建部分处理削减量。
排放总量──是指原有排放量－以新代老削减量+新建部分产生量－新建部分处理削减量。 区域削减量──若排放削减量为正值，即排放量增加，为保证区域污染物总量不增加，应从区域削减的量。
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