实用临床医学２００８年第９卷第９期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００８，Ｖｏｌ ９，Ｎｏ９ ・ ６５ ・ 宫 腔镜联合腹腔镜在女性不孕症诊治中的应用 罗雪芹 ，张萍。 （１．南康市第一人民医院妇产科，江西南康３４１０００；２．南昌大学第一附属医院妇产科，南昌３３０００６） 摘要：目的探讨宫腔镜联合腹腔镜在女性不孕症诊治中的应用价值。方法 １８９例女性不孕症患者采用官腔 镜联合腹腔镜进行检查，并视术中情况，采取不同的手术方式进行治疗。结果 １８９例患者中能确定病因者为１６９ 例，占８９．４２ ；其主要病因为：盆腔粘连及输卵管阻塞８Ｏ例，占４２．３３ ；子宫内膜异位症４Ｏ例，占２１．１６ ；卵巢 肿瘤１４例，占７．４１ ；子宫不全纵隔１２例，占６．３５ ；宫腔粘连９例，占４．７６ 。术后７５例患者均获随访，随访 时问６个月～１．５年，宫内妊娠２９例，宫外孕３例，妊娠率为４２．６７ 。结论 宫腔镜联合腹腔镜检查能早期、迅 速、准确地明确不孕症的病因并针对性治疗，是诊治女性不孕症的最佳方法。 关键词：不孕症；宫腔镜；腹腔镜；检查；诊断；治疗 中图分类号：Ｒ７１１．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—８１９４（２００８）０９－－００６５－－０２ 卵管美蓝通液术，根据术中所见分别行盆腔粘连松 女性不孕症是妇科常见病之一。近年来发病率 呈增高趋势，但很多患者病因不明。随着微创观念 的兴起和妇科内窥镜技术的普及、提高，宫腔镜联合 解术、输卵管伞端成形或造Ｅｌ术、子宫内膜异位病灶 清除术、多囊卵巢打孔术、卵巢囊肿剥除术；然后宫 腹腔镜检查可以明显提高不孕症的病因诊断，并可 同时进行针对性治疗，具有明显的优越性。本文对 南昌大学第一附属医院妇产科２００６年１月～２００８ 年１月宫、腹腔镜联合诊治的１８９例不孕症患者的 临床资料进行了回顾性分析，报告如下。 腔镜检查官腔及输卵管开口，根据宫腔病变同时行 官腔粘连分解术、子宫纵隔切除术、子宫内膜息肉摘 除术；对输卵管近端阻塞者，在腹腔镜下行输卵管加 压疏通术，手术结束后常规大量生理盐水冲洗盆、腹 腔，术后常规抗感染治疗３～５ ｄ。 术后辅助治疗：对慢性盆腔炎者采用中西医结 ｌ资料与方法 １．１ 一般资料 合治疗及理疗；子宫内‘膜异位症者采用醋酸戈舍瑞 林缓释植入剂３．６ ｍｇ／月，腹前壁皮下注射或孕三 本组１８９例，年龄２Ｏ～３８岁，平均３０岁；不孕 年限１～８年，平均３年。其中原发性不孕９３例，继 发性不孕９６例。全部病例术前均行子宫输卵管碘 油造影术，均排除男性不孕因素。 １．２方法 烯酮胶囊２．５ ｍｇ，口服，２次／周，治疗３个月；官腔 粘连或子宫纵隔手术后放宫内节育环３个月，采用 抗生素和人工周期治疗以促进子宫内膜增生和预防 粘连。 １．３输卵管通畅度判断标准 １８９例患者月经干净后３～７ ｄ内，术前常规检 查无异常者行官腔镜联合腹腔镜检查术。手术器械 通畅：推注美蓝液若无阻力，宫腔内无返流，美 蓝液在输卵管内充盈并经伞部溢出流畅；通而不畅： 推注美蓝液若有一定阻力，宫腔内美蓝液有部分返 流，反复加压推注后阻力下降，伞端流出少量美蓝液 呈细滴珠状；不通：注入美蓝液时阻力大，美蓝液全 部返流，输卵管未充盈，伞端无美蓝液流出ｎｊ。 采用美国Ｓｔｒｙｋｅｒ公司生产的１０８８一ＨＤ型腹腔镜、 美国Ｓｔｒｙｋｅｒ公司生产的ＨＫ一３０００型自动气腹机 和德国Ｓｔｏｒｚ公司生产的７ ｍｒｎ全景式官腔镜。手 术麻醉采用气管插管和静脉全麻。患者取膀胱截石 位，常规消毒铺巾，插官腔气囊通水管，于脐轮上缘 作１ ｃｍ皮肤横切口，气腹成功后，取头低臀高位，脐 轮上缘穿刺１０ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ置入腹腔镜，再于左右侧 ２ 结果 １） １８９例患者官腔镜联合腹腔镜检查结果见 表１。能确定病因者１６９例，占８９．４２ 。 下腹髂前上嵴与脐连线中外１／３处穿刺５ ｍｍ Ｔｒｏ— ｃａｒ，腹腔镜下观察盆腹腔情况，同时经阴道子宫输 收稿日期：２００８—０５～３０ ・ ６６ ・ 实用临床医学２００８年第９卷第９期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００８，Ｖｏｌ ９，Ｎｏ９ 表１ １８９例患者宫腔镜联合腹腔镜检查结果Ｉｎ（％）］ 镜下诊断 盆腔粘连及输卵管阻塞 子宫内膜异位症 卵巢肿瘤 多囊卵巢综合征 子宫肌瘤 盆腔结核 子宫不全纵隔 切除子宫内膜异位症病灶及清除腹腔液（即清除腹 腔液中细胞有形成分和各种有害因子）的措施，提高 了患者的生育能力 ］。 原发性不孕继发性不孕 合计 官腔是受精卵着床和生长、发育的地方，官腔病 变也是引起不孕的一项重要原因，它可单独存在，也 可同时合并盆腔病变或卵巢病变。但超声检查、诊 断性刮宫等方法有一定的局限性，无法准确发现宫 腔内病变。利用宫腔镜可直接观察官腔形态、子宫 内膜及输卵管开口情况，及时发现宫腔粘连、子宫内 子宫内膜息肉 宫腔粘连 正常盆腔 膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫纵隔等病变，明确某 些不孕症官腔内器质性原因。由于宫腔形态独特， 肌壁血运丰富，在狭小的官腔内实施复杂的手术操 合计 ２） １８９例患者腹腔镜下子宫输卵管通液检查 结果显示，双侧通畅１４７（７７．７８），一侧通畅３９ （Ｂ０．６３），双侧不通３（１．５９）。 作非常困难，喇端端等 报道在实行子宫黏膜下肌 瘤电切和宫腔粘连手术时有子宫穿孔的发生。腹腔 ３）术中、术后情况：１８９例患者均在宫腔镜、 镜监视下的宫腔镜手术，为子宫纵隔切开、黏膜下子 腹腔镜下完成手术，手术时间３０～１５０ ｍｉｎ，平均 ６０ ｒａｉｎ；术中出血量２Ｏ～８０ ｍＬ，平均５０ ｍＬ；住院 宫肌瘤电切、严重的宫腔粘连分离等提供了更为安 全的手术监护 ］。术中一但发现子宫浆膜面局部泛 白、透亮、有水泡出现，即刻停止手术操作，即使子宫 时问２～６ ｄ，平均４ ｄ。所有患者均在２４ ｈ内恢复 肛门排气，拔除导尿管及下床活动率分别为１００ ， 无一例出现子宫穿孔及邻近脏器损伤。 穿孔，也可在腹腔镜直视下电凝止血或缝合修补，避 免开腹手术。本组患者宫腔镜手术无一例出现子宫 穿孔及邻近脏器损伤，体现了宫、腹腔镜联合手术的 优越性。 总之，宫、腹腔镜联合检查能在直视下明确宫 腔、盆腔内的病变，对明确不孕症的病因有重要意 义。本组可确定病因者占８９．４２ 。另外，检查术 中同时针对病因进行手术治疗，融检查、诊断、手术 ４）术后妊娠情况：术后７５例患者均获随访， 随访时间６个月～１．５年，宫内妊娠２９例，宫外孕３ 例，妊娠率为４２．６７ 。 ３讨论 不孕症的病因复杂，除外男性因素外，女性不孕 症最常见的原因是输卵管阻塞、盆腔炎症粘连、子宫 于一体，且手术创伤小，术后恢复快，可大大缩短不 内膜异位症等。本组１８９例病例中，首位原因为盆 腔粘连及输卵管阻塞占４２．３３％，其次为子宫内膜 异位症占２１。１６ ，与文献Ｅ２］报道相符。 宫、腹腔镜联合术可在镜下直观、准确地观察子 宫、输卵管的情况，且宫、腹腔镜下通液术，可动态观 察输卵管的通畅度，进一步明确输卵管梗阻的部位 和性质。另外，腹腔镜下可对输卵管的功能进行评 定，对估计预后提供一定的理论依据，特别是对于盆 腔粘连严重或输卵管僵硬、挛缩的患者，通过检查， 评估手术后生育能力，如术后３个月仍未受孕可建 议患者尽早助孕，避免治疗的盲目性。对子宫内膜 孕症患者的治疗周期，提高受孕率。本组治疗后的 不孕症患者术后妊娠率达４２．６７ 。因而宫腔镜联 合腹腔镜检查是诊治女性不孕症的最佳方法。 参考文献： ［１］林琳，曹华妹，蔡珠华．５６例不孕症患者宫腹腔镜联合诊治分 析［Ｊ］．临床医学，２００３，２３（１２）：２５—２６． ［２］谢献英．宫、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕近期疗效分析［Ｊ］． 医学文选，２００４，２３（４）：４７３—４７５． ［３］林金芳，孙翠翔，华克勤，等．应用腹腔镜诊断和治疗子宫内膜 异位症及不孕症的疗效［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００５，４０（１）：９— １２． 异位症患者，腹腔镜检查是分期的金标准。对无明 显临床症状的子宫内膜异位症患者，腹腔镜下可观 察到子宫、腹膜、宫骶韧带等处的微小病灶。对肉眼 不能识别的病灶，还可用热色试验帮助诊断，有助于 早期诊断。对工期和Ⅱ期子宫内膜异位症患者采取 ［４］喇端端，吴步初，沈立翡，等．宫腹腔镜联合手术诊治不孕症 １５０例分析［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２００６，１１（１）：３－５． ［５３段华，夏恩兰，王岚，等．宫腔镜与腹腔镜联合手术２３５例临床 分析［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００２，３７（６）：３４２—３４５． （责任编辑：胡炜华）