建筑工程从业人员健康登记卡
姓 名 个人及家属是否前往湖北 个人及家属是否接触湖北来闽人员 所在项目班组 联系方式 是 是 否 否 是 是 否 个人及家 属是否从湖北返回 属是否出省（除湖北外） 是 否 个人及家 属是否从途径湖北 个人及家属是否出境 否 个人及家 是 否 存在上述情况之一的，请填写时间、交通工具班次（火车、大巴、飞机） 是否出现发烧、乏力、干咳等症状 是 否 具体症状及处置措施 其他需要说明的事项 备注：1.统计往返时间从上岗前14天起算；2.家属只统计随行在一起的；3.请在是或否栏打√ 本人承诺：对以上填报信息的真实性负责。
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2020年 月 日
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