孩子姓名_____________班级_______家长姓名___________
卷首语：亲爱的家长朋友，为了使我们的心理健康教育更加有实效、更加深入，我们设计了这次问卷调查，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以回答。我们对您的支持表示深切的感谢！请您仔细阅读问卷中的每一道题，根据自己孩子的实际情况，将答案写在答卷纸上。 一、选择题。
1、您平时（ ）孩子的心理健康 A、关注 B、不太在意 C、不关心
2、您认为孩子如果心理有问题，是（ ）的原因 A、家庭 B、老师C、孩子自身D、社会 3、您平时（ ）和孩子的沟通
A、很注重 B、偶尔 C、无所谓 D、从不 4、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（ ） A、很重要 B、一般重要 C、没有关系 5、您平时对你孩子心理健康的关注程度（ ） Ａ、不太关注 Ｂ、比较关注 Ｃ十分关注
６、您平时是否有足够的时间来关注您的孩子的内心世界（ ） Ａ、有 Ｂ、没有 ７、对于孩子的学习状态您（ ）
A、很了解 B、一般了解 C、不在意 ８、您认为孩子的身心健康发展（ ）
A、正常 B、 一般 C、不在意 D、不知道 E、不正常 ９、孩子的个性发展您认为和（ ）有关 A、家长的影响 B、学校教育 C、孩子的天性 １０、孩子对待陌生人能（ ）
A、喜欢 B、主动招呼 C、不理睬 D、怯生 １１、孩子与新朋友在一起时（ ）
A、主动邀请一起玩 B、不好意思接近 C、只顾自己玩 １２、孩子受到委屈时（ ）
A、为自己辩解 B、与人争吵 C、独自生闷气 D、找家长述说 １３、孩子有话对（ ）说
A、老师 B、 家长 C、 好朋友 D、谁也不说 １４、孩子对于您的要求总是（ ）
A、言听计从 B、无所谓 C、狡辩 D、 从不遵守 １５、对小动物，孩子（ ）
A、喜欢 B、不伤害 C、捉弄 D、喜欢弄死 １６、您平时（ ）学习有关心理学方面的知识 A、主动 B、不主动C、不在意 １７、您认为孩子到学校的心情（ ）
Ａ、非常愉快 B、一般C、不开心 D、不了解 １8.您对自己的孩子单独在家放心吗?( )
A.放心 B.不放心
１9.您觉得现在的独身子女是否有感恩意识?( )
Ａ、绝大多数都有 B.半数左右具有 C.少部分有 D.严重缺乏 ２０.您的孩子在和您发生矛盾时,他(她)会更多的表现为( ) A.和您吵架 B.据理力争 C.默不作声 D.选择回避 二、简答题。
1、请您列举孩子的优点（越多越好）。
2、请您就家庭教育对于孩子在情感、态度、责任、个性、意志等方面的影响，谈谈您的看法。
本问卷到此结束。再次感谢各位家长工作之余配合我们的工作。最后祝家长们工作顺利。
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