医嘱制度与规范

一、概述

1。 医嘱定义:医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。

2。 医嘱种类

⑴ 长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效.

⑵ 临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。

⑶ 备用医嘱：又称“预测医嘱”,根据病情的需要,分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效.

二、医嘱开具资质与规范

1. 医嘱相关资质

⑴ 医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证(医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上,为避免错误，护士不能代录医嘱.

⑵ 执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

2. 医嘱规范

⑴ 新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱:应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱.口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下,医师才可下达.

⑵ 长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别\"、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等.

⑶ 临时医嘱:按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，避免遗漏。对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行(15分钟内执行)。

⑷ 重整医嘱类：① 如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。在原长期医嘱下，用红色横线隔开,表示上面的医嘱作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱;② 转科或手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废,红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。

⑸ 每项医嘱一般只能包含一个内容。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。

⑹ 特殊治疗（如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等）、特殊检查(如:气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提前一天下达医嘱.

⑺ 医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种

申请单。进修、实习医师填写的,由上级医师盖章或签字后方可有效。 三、医嘱书写规范

1．药名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化学分子式。 2．用完整药名或规定的缩写药名，不得自编药名缩写。 3．药物应标明剂型。

4．固体药物以克为计量单位时，“克”可以省略，其余计量单位不可省略。

5．单组药物的书写字体要一致，不可中英文混用.

6．医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项，时间记录到分。 7．药物过敏试验及结果,应在临时医嘱中书写. 8．取消医嘱用红笔标注“取消\"并签名。 四、医嘱执行规范

1。 护士在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。要按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士执行。责任护士认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，并在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

2。 护士每班要查对医嘱，防止遗漏。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对,方可执行。做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备,凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚，并在护士值班记录上注明.

3。 护士对可疑医嘱或不明确之处，应及时向医师提出，必须查

清明确后方可执行，必要时有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行.因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

4。 医师下达口头医嘱，护士需复述一遍,经医师核对无误后方可执行，并保留药物安瓿.医师在抢救或手术后(6小时内）要及时据实补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。

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一、医嘱查对制度

（1)处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名,若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对两次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。

（3)对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行.

（4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后,方可执行.用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。

（5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对. （6)护士长每周总查对医嘱2次。 二、医嘱执行流程 ：

（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。 (2）查对医嘱无质疑后确认医嘱.

(3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行. （4）医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记

录并及时与医生反馈.

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行.

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全.

4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去.

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理

附。口头医嘱执行流程图

患者发生急危重症需立即抢救 医 师 下 达 口 头 医 嘱 护 士 重 复 （ 口 述 ） 医 师 确 认 无 误 护 士 执 行 医 嘱 抢救结束，医师补记书面医嘱