篇一:脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎以下简称(“脊灰”)是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛,部分病例可发生肢体麻痹,严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿,故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【疫苗成分和性状】。本品脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)系采用脊髓灰质炎病毒Ⅰ型(Mahoney株)、Ⅱ型(MEF-1株)、Ⅲ型(Saukett株)分别接种于Vero细胞培养并收获病毒,经浓缩、纯化后用甲醛灭活,按比例混合后制成的3价液体疫苗。本品外观为澄清、无色的液体。
【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人,主要用于2月龄以上(含2月龄)的婴幼儿。
【接种原则】为了预防脊髓灰质炎,向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,接种的本产品属第一类疫苗,由政府免费提供。
【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略,在国家卫生主管部门和疾病
控制相关管理机构的指导下使用。
用法:本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种,但不作为常规免疫单独使用。基于目前临床试验结果推荐序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。
【不良反应】常见的不良反应:(1)注射部位局部反应:疼痛、红斑(皮肤发红)、硬结。(2)中度、一过性的发热。非常罕见的不良反应:(1)注射部位局部反应:肿胀:接种后可能48小时内出现,持续1~2天;淋巴结肿大。(2)疫苗任一组份引起的过敏反应:荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。(3)可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。(4)可能出现惊厥(伴或不伴发热)。接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常(主要位于下肢)。(5)接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹,但很快会自然消失。(6)广泛分布的皮疹。
【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗:
(1)对本疫苗中的活性物质、任何一种非活性物质或生产工艺中使用物质,如青霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者,或以前接种本品时出现过敏者。(2)发热或急性疾病期患者,应推迟接种本品。
【注意事项】(1)本疫苗严禁血管内注射;应确保针头没有进入血管。(2)下列情况应慎重使用本疫苗:①患有血小板减少症或者出血性疾病者,肌肉注射本品后可能会引起出血。②正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者,接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱,接种应推迟到治疗结束后或确保其得到了很好的保护;对慢性免疫功能缺陷的患者,例如HIV感染者,即使基础疾病可能会导致有限的免疫反应,也推荐接种本品。③本品需臵于儿童不可触及处。一旦本疫苗出现雾状,请不要使用。
【特别提示】到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理解,可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种。
受种方已阅读并理解上述内容,同意接种请在下方签名:
签字人姓名:_______ 受种者姓名:________ 签字日期:__年__月__日
黑龙江省疾病预防控制中心制
口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗(人二倍体细胞)接种知情同意书 脊髓灰质炎(以下简称“脊灰”)是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、肢体疼痛,部分病例可发生肢体麻痹,严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿,故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【疫苗性状】本疫苗系用脊髓灰质炎减毒Ⅰ型、Ⅲ型减毒株(Sabin株)分别接种于人二倍体细胞,经培养、收获病毒液、制成二价液体疫苗。疫苗为澄清无异物的橘红色液体。有效成分为:Ⅰ、Ⅲ型Sabin株脊髓灰质炎减毒活病毒。
【接种对象】主要为2月龄以上的儿童。
【接种原则】为了预防脊髓灰质炎,向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共
和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,接种的本产品属第一类疫苗,由政府免费提供。
【免疫程序和剂量】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略,在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。
本品使用前应在室温下于10分钟内融化成液体;若发生变色禁止使用(详见【注意事项】)。
用法:本品用于与脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)的序贯接种;但不作为常规免疫单独使用。基于目前临床试验结果推荐序贯程序为3剂次(3月龄、4月龄和4周岁),间隔4~6周。
本品不同序贯接种(口服1剂或2剂本疫苗)的免疫原性结果可参见说明书。
用量:本品每1次人用剂量为2滴(相当于0.1ml)。须使用本品所附的专用滴管。
【不良反应】
十分常见:发热、腹泻
常见:烦躁(易激惹、呕吐)
国内外已上市同类疫苗还报告有皮疹、寒战、无力(疲劳)、肌肉疼痛和关节痛。还包括少见的感觉异常(刺痛感、四肢发麻)、局部麻痹(轻度瘫痪)、神经炎(神经性发炎)及脊髓炎。极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例(VAPP)。
本品使用中若出现上述未提及的任何不良反应,请及时告知医师。
【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗:(1)已知对该疫苗所含的任何组分,包括辅料及硝酸庆大霉素过敏者。(2)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
(3)免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。(4)妊娠期妇女。(5)患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】(1)本品只供口服,严禁注射!(2)有以下情况者慎用:家族或个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。(3)本疫苗系活疫苗,如需要应使用37℃以下温水送服,切勿用热水送服。(4)接种者在接种后应在现场观察至少30分钟。
(5)注射免疫球蛋白者应至少间隔三个月以上再接种本疫苗,以免影响免疫效果。(7)使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时,应间隔至少一个月以上。
【特别提示】到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突,以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理解,可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方已阅读并理解上述内容,同意接种请在下方签名:
签字人姓名:_______ 受种者姓名:________ 签字日期:__年__月__日
黑龙江省疾病预防控制中心制
篇二:狂犬病疫苗接种知情同意书
狂犬病疫苗接种知情同意书(含狂犬病接种证卡)
编号:
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要通过患病动物咬伤而感染。携带狂犬病毒的动物多见于犬、猫、家畜(猪、牛、马等)和野兽等温血动物。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔伤后,其唾液所含病毒经伤口或损伤粘膜处进入人体,引起发病。狂犬病是当今病死率最高的疾病,一旦发作,病死率几乎是100%。
人群对狂犬病有普遍的易感性。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病毒的保护性抗体。该疫苗已经国家食品药品监督管理局批准并经测试证明是安全的。同其他疫苗一样,接种本疫苗可能会发生一些轻微的反应,如注射部位疼痛、低热等轻度反应,一般能自行消失,无需治疗。如发生接种反应,希望您及时与相关人员联系。
有以下疾病的人群接种该疫苗可能会效果不佳:1)患有任何严重疾病包括:呼吸系统疾病、
急性感染或慢性病活动期、幼儿母亲或本人有HIV感染、严重高血压、恶性肿瘤治疗期间、皮肤病;2)肾脏病、心脏病及活动型肺结核;3)有神经系统症状或体征病史者;4)书已知或可疑(或有高危发生可能)的免疫功能损伤或异常者,如接受免疫抑制
剂或免疫增强剂治疗者、在3个月内接受胃肠道以外的免疫球蛋白制剂或血液产品或血浆提取物者、人免疫缺陷病毒感染或相关疾病者;5)易出血者;6)在过去1周内曾接受其他疫苗或免疫球蛋白注射、任何研究性药物者;7)在过去7天内曾有任何急性疾病、需要全身应用抗生素或抗病毒治疗的感染者;8)在过去3天内曾有发热(腋下体温≥38℃)者;9)有过敏,惊厥,癫痫,抽风、脑病和精神等病史者;10)患血小板减少症或其它凝血障碍,可能造成肌肉注射禁忌者。
受种疫苗者/监护人(签名): 拒绝接种疫苗者/监护人(签名): 医院/卫生院/卫生室,医生(签名):
日期: 年 月 日
……………………………………………………………………………………………………………剪下
狂犬病疫苗使用知情同意书(含狂犬病接种证卡)
医院/卫生院/卫生室,医生(签名):
咨询电话:日期: 年 月日
狂犬病疫苗接种卡
备注:系指第1、2针有剂量加备情况时注明
本知情同意书接种单位1份、本人或监护人1份,请妥善保管2年
狂犬病抗血清/免疫球蛋白注射知情同意书
编号:
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要通过患病动物咬伤而感染。携带狂犬病毒的动物多见于犬、猫、家畜(猪、牛、马等)和野兽等温血动物。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔伤后,其唾液所含病毒经伤口或损伤粘膜处进入人体,引起发病。狂犬病是当今病死率最高的疾病,一旦发作,病死率几乎是100%。
人群对狂犬病有普遍的易感性。狂犬病被动免疫制剂(狂犬病抗血清或免疫球蛋白)能够中
和伤口局部感染的狂犬病病毒,减少狂犬病发生的可能。
狂犬病被动免疫制剂适用于以下人群,但对本产品过敏者慎用。 ⑴Ⅲ级暴露者或免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者应使用被动免疫制剂;
⑵Ⅱ级暴露但暴露部位位于头面部者、且致伤动物高度怀疑为疯动物时,建议使用被动免疫
制剂;
⑶是否需要注射被动免疫制剂,请遵医嘱。
狂犬病被动免疫制剂首先在伤口周围浸润注射,余下进行肌肉注射。注射后可能的异常反应
有过敏休克和血清病。
接受注射者/监护人(签名):拒绝接受注射者/监护人(签名): 医院/卫生院/卫生室,医生(签名):
日期: 年 月 日
……………………………………………………………………………………………………………剪下
狂犬病抗血清/免疫球蛋白注射知情同意书
医院/卫生院/卫生室,医生(签名):
咨询电话:日期: 年 月日
狂犬病抗血清 使用【 】 未使用【 】 狂犬病免疫球蛋白使用【 】 未使用【 】
本知情同意书接种单位1份、本人或监护人1份,请妥善保管2年
篇三:乙肝疫苗接种知情同意书
乙肝疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎(以下简称“乙肝”)由乙肝病毒引起,通过母婴、血液(体液)和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,部分人旧转化为慢羞埔肝患者,少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【可选产品】由 生产的重组汉逊酵母乙型病毒性肝炎疫苗。产品剂量包装为10ug/0.5ml/支。
【推荐受种者】未感染过乙肝的人群,特别是母亲HBsAg或HBeAg或HB-DNA阳性的新生儿、医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射毒品者等高危人群。
【接种原则】为了预防乙肝,向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于第二类疫苗,由公民自费并且自愿受种。但对于2007年2月1日及以后本市产科机构出生的母亲乙肝抗原阳性的新生儿免费接种。
【接种程序】接种3剂,第0、1和6个月各接种1剂。
【接种剂量】每剂接种10ug。
【接种部位和途径】上臂三角肌,肌内注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿或中低度发热,一般不需特殊处理,可自行缓解,必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者;对酵母成分过敏者;发热者暂缓接种。
【其他注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染;受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期,本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。
到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。
为了保障受种者的知情同意权,特向受种者告知上述内容,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后,自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品,不必填写以下内容;受种者如果愿意接种,请阅读以
下文字并填写受种者信息及签名,签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容,愿意接种所推荐的产品。
受种者姓名:___________;出生日期:____年__月__日;联系电话:____________
受种者/监护人签名:_____________;签名日期:_____年___月___日
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