医院不良事件上报系统的构建与应用

医院不良事件上报系统的构建与应用*

Construction and Application of Hospital Adverse Event Reporting System

□ 郝梅 HAO Mei①  赵瑞萍 ZHAO Rui-ping①  张东湖 ZHANG Dong-hu①  黄锋 HUANG Feng①②  王天兵 WANG Tian-bing①②*

摘要  Abstract目的 构建科学、合理、全面、高效的不良事件上报系统，提升医院整体质量安全。方法 在充分调研用户需求的基础上，

结合医院实际情况，加强各部门联动，搭建统一的不良事件管理系统。结果 经过近一年的试用，系统运行平稳，操作简单、用户界面友好，受到用户好评，达到预期目的。结论 不良事件上报系统的建设有助于保障患者安全，提高质量安全。

Objective To construct a scientific, reasonable, comprehensive and efficient adverse event reporting system to improve overall medical quality and safety of the hospital. are unified to establish an adverse event management system. Methods Based on deeply investigating the needs of users and combining with the actual situation of the hospital, all departments friendly user interface. It received praise from users and achieved the desired purpose. Results After nearly one year's trial use, the system runs smoothly, operates simply and has

helps to ensure patient safety and improve medical quality.

Conclusion The construction of adverse event reporting system 关键词 Keywords：医院不良事件 Medical adverse event；上报系统 Reporting system；质量控制 Quality control；                  患者安全 Patient safety

医院不良事件是指在医院运行和(或)各类人员的医疗活动10.3%的医务人员不知道该院实施不良事件报告制度，4.4%的中任何可能影响患者的诊疗结果、增加其痛苦和负担并可能引发人员不知道不良事件的定义，43.4%的人员不知道报告程序，医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员56.0%的人员不能准确回答出不良事件报告制度的原则[6]。

人身安全的因素和事件[1]。近年来，不良事件因其发生率高，且世界卫生组织(WHO)研究资料显示，3.7％～16.6％住院对患者及医护人员造成伤害而备受关注[2]。

病人曾经发生过医疗不良事件，其中35.0％～50.0％的不良事件可以通过系统的介入加以避免。越来越多的实践证明，不良事不良事件管理现状

件上报系统能促进相关流程的持续改进，从而有效防止不良事件由于报告者的恐惧心理、担心信息泄露、报告程序繁琐等的发生。因此，建立一套科学、合理、全面、高效的不良事件报种种原因[3]，不良事件上报呈高发生率、低报告率的情况。美告系统有效促进医疗质量和医疗安全，特别在当前的医患关系及国和英国有研究表明，预计每年50%～96%的不良事件未被充医疗纠纷比较紧张的现状下，显得十分迫切和需要[7]。

分报道[4]，甚至使用电子报告系统也只报告了17%的差错[5]。国内学者采用分层随机整群抽样方法对某医院进行的研究表明，

不良事件管理系统构建

医院在充分调研用户需求、外出参观学习的基础上，结合医作者单位：①北京大学人民医院 Peking University People's Hospital②

院的实际情况，以“鼓励上报、奖励上报、免责上报、可疑上报”北京大学移动数字医院系统教育部工程研究中心Engineering Research Center for Mobile Digital Hospital System, Peking Ministry of Education 为总原则，加强各部门联动，搭建统一的不良事件管理系统。

University

1.系统架构图。本系统基于NET Framework4.0版本，*Email: wangtianbing@pkuph.edu.cnB/S结构开发，使用Oracle10G数据库，windows server *通讯作者：王天兵

基金项目：国家重点研发计划2008R2服务器。使用asp.net开发。打印表单采用rdlc报表设计，设，编号：2016YFC0901703；北京大学人民医院管理研究项目，-疾病表型数据标准化技术体系建可转换为word、excel、pdf格式。系统架构图如图1所示。

编号：RDM2018-12

中图分类号：2.主要功能模块介绍。不良事件上报系统涵盖了医院内部DOI: 10.3969/j.issn.1671-9069.2019.12.004

R197.3；文献标识码：A所有不良事件的种类，包括医疗、药品、护理、器械等，实现了

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 图1 系统架构图

对不良事件的有效监管和控制。系统采用大量的预设项，大大提升上报效率和准确性。不良事件管理系统主要包含事件上报、事件处理和统计分析三大功能模块。

2.1事件上报模块。根据不良事件的分类和要素设计不同的上报表单，表单以半结构化形式进行填报，在满足基本统计需求的同时，上报人可不拘泥于形式，对事件经过、事件发生后的处理进行详细的描述。

不良事件的上报类别包括医疗管理类、护理管理类、院感管理类、输血管理类、药品管理类、器械管理类、治安管理类、后勤管理类、信息管理类、科研管理类十大类以及投诉纠纷预警、意见反馈，如表1所示。以信息管理类为例，表单由五部分构成：(1)不良事件相关信息：是否匿名上报、上报人工号、姓名、联系方式、不良事件发生科室、影响范围等，均采用勾选的方式完成；(2)事件经过：描述不良事件发生的具体经过，采用自由文本格式；(3)信息管理类不良事件的内容：按预设细化为网络瘫痪、网络安全事故、服务器瘫痪、信息安全四小类；(4)不良事件的等级：分I级、II级、III级和IV级，可根据分级定义勾选相应的级别；(5)不良事件发生后的分析和处理：包括事件发生后的处理、原因分析、您认为的其他原因、整改措施四部分，除原因分析按人机构勾选外，其他均为自由文本录入，以期获得更多更有价值的信息。

2.2事件处理模块。根据不良事件的分类和各部门现有工作模式，灵活设置不同的审批流。如护理管理类，按病区护士长、科护士长、护理部三级审核制度，而信息管理类仅需信息中心主任审核即可，为解决员工的面子问题、心理问题，系统另外设置匿名上报和越级直报功能。由科主任或职能部门对上报事件进行审批处理，对提交的事件给出审批意见并及时流转到下一审批人，使事件尽快得到审批和发布，及时预防类似事件的发生。系统支持消息提醒、手机短信等多种提醒方式。

2.3统计分析模块。不同级别的查询者设置不同的权限，医院领导和管理者可以对所有上报的不良事件进行查询，科主任或

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Patient Safety

表1 不良事件类别大类小类医疗管理类

医疗不良事件疑似职业病不良事件跌倒坠床压疮护理管理类给药缺陷管路滑脱意外事件院感院感管理类医务人员锐器伤血液/体液暴露接触输血管理类输血不良反应输血不良事件药品管理类药品不良反应器械管理类医疗器械治安消防安全治安管理类病人走失 号贩后勤管理类后勤水电暖网络瘫痪信息管理类网络安全事故服务器瘫痪信息安全科研管理类严重不良事件投诉纠纷预警患者出现不满情绪 医护人员感到压力或威胁意见反馈意见反馈护士长可以查看本部门上报的不良事件，上报员工仅可查询本人已上报的不良事件。

支持多种统计查询，可按发生时间、发生科室、事件类别、事件等级、处理时间等进行统计，一键式导出查询结果，支持excel、pdf、word三种格式。可进行事件类型同比、环比分析，并可根据需要，用户自定义各种查询分析报表，满足日常的统计查询需求。

系统运行情况

经过近一年的试用，系统运行平稳，操作简单、用户界面友好，获得一致好评。数据统计简单便捷，如图2所示，为上线至今的数据上报情况，从图中可以清楚地看出各类事件的上报例数、占比、累计占比。可根据累计占比生成帕累托图，找出事件的主要原因，针对性地采取改进措施，避免类似事件的再次发生。

医疗安全

一的标准，如信息管理类不良事件。定义信息不良类事件时，需严格区分信息系统日常运维和不良事件的定义。按上报内容，我院制定了网络瘫痪、网络安全事故、服务器瘫痪、信息安全四类九项作为不良事件进行上报，而日常运维事件则在日常运维管理系统进行管理。

2.持续改进。系统的稳定运行，极大地提高了不良事件上报的准确性和效率，但系统仍有很多方面待扩展和改进，如增加不良事件的根因分析，支持手机移动上报，与国家不良事件监控平台做接口一键式审核上报等。

3.数据的分析利用。针对不良事件的上报数据分析、研判，消灭在问题的萌芽状态，同时，举一反三，不仅仅关注于事件本身，更多关注系统漏洞和管理缺陷，从根本上解决问题。

不良事件管理系统的建设将是一个长期的过程，必须和管理

图2 不良事件数据上报统计

制度相结合，才能保障不良事件系统的有效运行，进而达到保障患者安全，提高质量安全的目的[8]。

创新点

该系统具有多个创新点。具体如下：

1.系统构建。改变了职能部门各自为政，数据分散管理的参考文献

局面。整合多个系统的上报功能，集中、统一上报，通过与各系1 哈维超，周亚夫，顾民，等．医疗不良事件内部报告系统建立之初探[J]. 

统集成，自动获取患者信息及其他信息，提高上报的准确率与效中国医院管理，2009,29(9):10-11．率。同时，数据统一出口，保证数据的有效性和一致性。

2 张雪梅，黄颖，徐振华，等．医疗不良事件管理系统的构建与应用[J]. 

2.系统配置。系统配置灵活。支持不良事件上报种类再扩展，医疗卫生装备，2017,38(11):47-50．3 程艳敏. 影响医务人员上报医疗不良事件的因素分析[J].中国医院，2013,内置各类事件标准化模板，支持自定义模板；灵活的事件处理流 17(7):43-46.

程，根据不同部门，设置不同的审批流程。

4 Barach P，Small S． Reporting and preventing medical mishaps: 

3.应用效果。支持实名、匿名上报、主动上报、风险预警，lessons from Non-medical near miss reporting systems[J]．BMJ，2000,320:759-763．最大限度地降低不良事件的漏报率，降低不良事件的发生率。

5 Sari AB，Sheldon TA，Cracknell A，et al．Sensitivity of 

4.管理方法。开展全面质量管理，全员参加、全过程管理，routine system for reporting patient safety incidents in an 不拘泥于当事人本身，管理制度与信息系统相结合，两手并举，NHS hospital: retrospective patient case note review[J]．BMJ，2007,334:79-82．奖惩并用。最终以患者安全为中心，营造医院安全文化。

6 崔颖，席修明，张进生，等. 医疗安全不良事件报告的现状调查及影响

因素分析[J]. 中国医院管理，2013,33(10):13-15. 讨论

7 张清华.不良事件无责上报系统信息化建立与实施[J].现代商贸工业，2016,1.系统建设过程中遇到的问题。有些已建立完善的管理制 (16):133-134.

8 赵瑞萍，周钧，郝梅，等. 以项目管理为载体的不良事件内部报告系统改

度和上报流程，如护理管理类、药品管理类等；有些尚未形成统

造[J]. 中国医院管理，2019,39(2):70-71.

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多的困难和障碍需要克服，但通过现阶段的实践，大大提高了医参考文献

疗效率，在一定程度上缓解“看病难”，其前景广阔。以大数据为基础，引进医疗智能监测设备，做好区域人群的健康状态监控，1 缪姝妹，景慎旗，张小亮，等.大型三甲医院临床数据中心系统的建设与

应用[J].中国数字医学，2016,11(10):5-8.早期自动识别和提醒、病历实时监控和反馈，通过人工智能技术2 陈维敏，曹坤.临床数据中心建设及其应用[J].医院管理论坛，2017,规范诊疗行为，实现闭环管理。以互联网+为手段，拓展医疗 34(10):68-69,72.

服务的空间和内容，优化线上线下服务流程，有助于更合理调配3 帅萍，唐定强.电子健康档案实施障碍与管理[J].中国科技资源导刊，

医疗资源，为患者提供便捷、高效、贴心的医疗服务体验，推动2010,42(5):55-60,68.4 韩云，徐宇红，叶新华，等.“互联网+”慢性病管理模式在2型糖尿病

医院转型。

患者中的应用[J].中华护理杂志，2018,53(7):789-794.

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