气管切开患者鼻饲营养的护理 最好选择Ｐｕ或硅胶材料的胃管 ，不选 张辉兰 现象，且有明显的颈部抵抗感，１人置管 时依靠左手托起头部难以达到效果。在 临床工作中，护士遇单线值班时，协助者 可由经护理人员指导后的陪护人员进行。 ④胃管固定：行气管切开的患者均有不同 用橡胶胃管。ＰＵ及硅胶材料的胃管不易 ４１８２００湖南怀化市第二人民医院 变形、扭曲、堵塞等，对胃、食管黏膜刺激 性小，在鼻饲期间不需要更换、重置胃管， 患者及家属易于接受，选择的胃管型号通 关键词护理 气管切开鼻饲营养并发症 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１１． ３２．２７９ 常Ｆ１４～１８。②确定胃管置人长度：合适 的插管长度能有效保证鼻饲营养的治疗 效果，常规插入胃管的长度成人４５～ ５５ｅｒａ，要充分保证胃管顶端的侧孔全部 进入胃内。通常胃管顶端有２～３个侧 孑Ｌ，距顶端距离有５～ｌＯｅｍ，为防止胃管 堵塞还可在胃管侧壁增加１～２个侧孑Ｌ。 赵晓丽等报道 Ｊ，插入胃管的长度５５～ ６５ｅｍ为宜，通过临床实践证明此置入长 度效果显著，并大大减少了对食道黏膜的 程度的意识障碍，常有躁动不安等表现。 如胃管固定放置不当极易导致胃管脱出、 移位等。置管后妥善完好的固定对长时 问鼻饲营养的患者尤为重要。更改用胶 布固定胃管于患者鼻翼两侧的传统方法， 而是取一长度７０～８０ｅｍ的棉质装订线捆 扎在胃管置入长度的标志数字处绕二圈 以上两面打结牢固，经两侧面部、耳缘上 方绕头部一圈后打一活结于一侧头部近 重症颅脑损伤 颅内出血、胃、胰十二 指肠大手术后等危重患者病情变化快，极 易发生呼吸功能不全、窒息等危险，而积 极迅速行气管切开是改善患者通气功能 的有效措施。但行气管切开术后患者不 能自行进食，加之此阶段患者由于应激状 态而引起机体高代谢、高分解状态，极易 发生营养不良，从而加重病情。通过置胃 管进行肠内营养支持（鼻饲），可保证机 体的营养补充和及时给药，而且可以减轻 创伤后机体应激反应的强度…，但行气 刺激。③置管方法：在临床上行气管切开 术后的患者大部分存在意识障碍、吞咽困 难甚至丧失吞咽吸吮能力，不能经口进 食，必须经管饲饮食供给营养，管饲饮食 耳廓处，忌在枕部打结，松紧度以紧贴头 发为宜，固定妥善后于两侧耳廓上方固定 线经过处各垫一小块纱布或柔软纸巾，以 防止棉线勒伤耳廓皮肤。此种用棉线捆 扎固定的方法可有效防止胃管脱出，并可 有效保护皮肤，防止长时间胶布固定造成 皮肤损伤及皮肤过敏，尤其是在为患者翻 可分为口饲法、鼻饲法、胃造痿法、空肠造 管切开后患者同时需鼻饲肠内营养支持 治疗在临床工作』二增加了护理难度，极易 导致鼻饲后食物反流至气管套管周围，引 痿法。通常临床上大都采用鼻饲法更便 于操作及护理。鼻饲法是将胃管经鼻腔 插入胃内，从胃管内灌注流质食物、水份 身拍背更换体位时胃管得到有效保护。 并发症的护理：（１）食物反流：食物反 流是鼻饲胃肠营养过程中一个较为常见 的并发症。行气管切开后食物反流通常 可见鼻饲食物反流至气管套管内，甚至溢 出至套管外的切口周围。导致食物反流 的主要原因是：患者吞咽功能减退或丧 失，咽喉部平滑肌松弛导致会厌部关闭不 起吸人性肺炎、胃肠功能紊乱等并发症的 发生，使病情进一步加重，严重影响机体的 康复，由此对此类患者综合护理进行了分折 和探讨，并采取了针对性的护理措施，取得 了较理想的临床效果，现报告如下。 临床资料 和药物的方法，以维持患者营养和治疗的 需要 。行气管切后置胃管行鼻饲营养 支持治疗，首先在置胃管上增加了护理操 作难度，需熟练的操作技能及良好的操作 技巧。通常采用二人置管法，明显提高了 置管的成功率。常规备好置管鼻饲用物 后，护士２人分别置于患者两侧，其中操 全；再则患者由于长期卧床及神志昏迷使 胃张力降低，排空时间延长，胃内食物潴 留等。出现食物反流时立即将患者头偏 向一侧，自气管套管内吸净反流物，同时 吸净口、鼻内分泌物及反流物，并在无菌 操作下更换气管切开处敷料，保持切口清 洁干燥，避免反流物的刺激而诱发切口感 染。此外，发生食物反流时，应适量减少 鼻饲营养的剂量及延长鼻饲间隔时间，通 常１００～１５０ｍｌ／次，每３—４小时１次。实 践证明：采用小剂量鼻饲流汁的方法可有 效的防止食物反流的发生。 （２）吸人性肺炎：呼吸道误吸是鼻饲营 养过程中一个严重的并发症，且极易导致 吸人性肺炎的发生，分析其发生的原因 ２００９年３月～２０１１年２月收治行气 管切开后同时需鼻饲营养供给患者５７ 例，男３９例，女１８例，年龄１９—８３岁，其 作者置患者右侧协助者患者左侧，充分评 佑后常规清洁润滑患者的鼻腔及口腔，强 调置管前彻底清理呼吸道予以吸痰，可有 效保持呼吸道通畅，防止窒息以保证胃管 通畅，提高一次性置管的成功率。另一方 面，强调充分润滑胃管（将胃管完全在液 状石腊油中充分浸泡后取出）以利顺利 中颅脑外伤致昏迷的重症患者２８例，颅 内出血行微创穿孑Ｌ术后２２例，颅内肿瘤 手术后２例，胃、胰、十二指肠疾病手术后 ５例，其中除５例胃、胰、十二指肠患者在 手术前即已先置胃管外，其余患者均是在 手术后或手术中行气管切开后２～３天予 以插胃管行鼻饲营养支持治疗，住院时间 １２～９７天，平均３２天。本组病例中出现 了食物反流、吸人性肺炎，胃肠功能紊乱 致腹泻、腹泻等并发症，但通过有效的治 无摩擦、无损伤通过咽喉、食管到达胃内。 在此建议更改教科书常规用止血钳夹住 胃管前端插入，而采用置管者戴一次性无 菌手套后手持置管直接插入所需长度。 实践证明，这样更能通过手感觉察到置管 过程中是否顺畅，是否存在阻力以便随时 疗及综合护理后并发症均得到治愈或明 显好转，达到了预期的临床效果。 护理 排除故障。置管时患者保持平卧位，头偏 向右侧，插入１４—１６ｃｍ时，２人同时检查 确认胃管勿置于口中后协助者双手轻轻 托起患者头部，使下颌完全贴近胸骨柄以 有效加大咽部通道弧度，顺势插至所需长 度 。在此强调需协助者双手托起头部 是：鼻饲导管固定不妥而移位或置人长度 不够，胃内食物残留等是导致误吸及吸人 性肺炎的根本原因。在为行气管切开患 者行鼻饲营养治疗时，为预防胃内食物反 流后患者误吸而致吸人性肺炎，给患者采 置管护理：①胃管的选择：一般此类 患者均有不同程度的昏迷不能自行进食， 所以置胃管鼻饲时间较长，通常２～５周。 是因为此类患者普遍存在肌张力较高的 取合适的体位是护理的关键。如无特殊 中国社区医师・医学专业２０１１年第３２期（第１３卷总第２９３期）２８５ 护理０ＨＩＮ 论著 见的液状油脂为宜。此外鼻饲液的温度、 容量、速度应严格掌握，温度以３８～４１℃ 为宜，低于此温度时可放在热水中温热， 快导致胰高Ｉ缸糖素及胰岛素失衡而造成 高血糖症 。另外，营养液中过量的葡 Ｅ ０ｕＭＭｕＮｊ Ｉ Ｔ Ｕｕ０Ｉ￣９１，４ 禁忌，最好采取半卧位，将床头抬高３Ｏ。 ～４０。，严禁采用仰卧位，以免增加误吸的 危险。此外，还应在鼻饲前给予以翻身拍 背后彻底吸痰，做到有痰必吸，吸必彻底。 拍背应快速而有力，通过拍打与振动促进 痰液松动以便排出。脑内出血及颅脑损 萄糖、蛋白质、脂肪等可导致体内高渗状 态而引起血糖升高，使代谢紊乱而进一步 强调食物现配现用，炖制的肉汤等营养液 放置时间不超过２小时，注入量１００— １５０ｍｌ／次，间隔时间不少于４小时，应缓 慢均匀注入。出现臀红，应加强皮肤护 降低机体的免疫力而导致创伤处感染，往 往表现为气管切口处红肿、有脓性分泌 物，患者发热等。鼻饲营养患者预防气管 切口处感染的根本护理措施是：有效的控 伤的患者鼻饲时采用患者头偏向健侧体 位，鼻饲后３０分钟内不得翻身或进行其 他操作 。 理、避免局部摩擦受压，保持局部清洁干 燥，每次便后及时用温水擦洗，擦洗时动 作轻柔，防止擦伤受刺激皮肤，避免使用便 盆，局部皮肤擦净后外涂维肤膏及红霉素软 （３）腹胀、便秘：此类患者大都意识障 碍，呈昏迷状态。由于中枢神经系统功能 障碍从而使迷走神经对胃肠运动的调节 制好鼻饲营养液量及间隔时间，杜绝食物 返流的发生，在肠内营养的过程中，应定 期监测血糖，合理配制营养液，营养师根 据血糖监测情况配制营养素。当发生高 血糖时，可配合小剂量胰岛素静滴，胰岛 素应现配现用，以防止胰岛素失效。此 外，气管切口处更换敷料１～２次／日，用 功能降低，如鼻饲量过多可刺激十二指肠 壁上二的脂肪和渗透压感受器，通过胃肠反 应抑制胃排空运动；创伤后下丘脑涮节失 衡，血管收缩引起胃黏膜缺血、缺氧而影 响胃肠道的正常消化功能，从而引起胃潴 留、腹胀－ｏ 。加上患者运动功能障碍，长 期卧床，肠蠕动减慢甚至停止，从而导致 便秘的发生。在鼻饲营养的过程中，鼻饲 量的增加应循序渐进，每次鼻饲前抽吸胃 内食物残留排空情况，胃内食物完全排空 方可注食；如排空不完全，则应暂停或延 膏，二者交替使用，每２～３小时１次。 （５）鼻饲胃管堵塞：鼻饲管堵塞是鼻饲 营养过程中的常见并发症，其发生的原因 与导管内径及侧孔开口较小，护理不当及 患者发生应激性溃病出血、血凝块堵塞导 管等密切相关。预防导管堵塞最有效的 方法是正确妥善的护理，包括正确选择型 ３％双氧水及０．５％碘伏洗净切口及周围 皮肤，保持切口清洁干燥及彻底有效的吸 痰也是防止切口感染的重要措施。 讨论 号合适的鼻饲管及增加侧孔口径。在注 入鼻饲营养液及药物前后均需用３Ｏ～ ５０ｍ］温开水彻底冲洗胃管。每次注食或 注药前均应轻轻回抽是否有食物潴留、胃 内出血等情况，如发生应激性溃疡并出血 应禁食，但在禁食期间可接负压引流器行 胃肠减压引流，且胃管应４—６小时定期 冲洗；此外在鼻饲管注药时应将药物充分 溶解后注人，以防导管堵塞。 气管切开患者鼻饲营养的护理应遵 循系统化整体护理模式，护士除了掌握并 实施规范的气管切开常规护理操作外，更 缓鼻饲时间，每次鼻饲是＜】５Ｏｒａｌ，间隔时 间不少于４小时。对此类患者采用腹部 环形按摩及以４５～５５℃湿热敷腹部，二 者交替进行，２—３次／口，能有效促进胃 应加强对患者鼻饲营养的全面护理，重点 把握好鼻饲营养过程中防止及治疗并发 症的规范护理技术操作，积极寻求与医师 之间的协调与合作，探索鼻饲营养领域的 护理方向。应善于在实践中总结经验教 排空及刺激肠蠕动，明显减少胃潴留腹胀 的发生。对便秘者，往往给予大黄苏打、 酚酞片、潘泻叶等缓泄剂充分溶解后从胃 管内注入。必要时，用石脂油５０～ｌＯＯｍｌ （６）气管套管松脱移位：气管切开患者 在行鼻饲营养的过程中，如护理不当较易 发生气管套管松弛，导致套管脱出及移位 等。发生此并发症的原因常见于患者呼 吸道清除不彻底，呼吸道内有大量痰液刺 激患者咳嗽或痰液黏稠不易吸出及咳｝｛Ｊ， 训，借鉴众多鼻饲护理方法制定个体化鼻 饲护理计划和营养液的科学配制，重点加 强预防性及针对性的有效护理措施，才能 有效地预防和减少并发症的发生，促进患 低压保留灌肠刺激排便。同时在鼻饲食 物中注意调配含丰富维生素的果汁，新鲜 蔬菜汁等，能有效防止便秘，促进正常 排便。 者疾病康复，进一步提高患者生活质量。 参考文献 １吴海苗，巴明，冯岩，等．重症颅脑外伤患者 频繁剧烈的咳嗽，因张力过大而使气管套 管松脱移位。此外，鼻饲过程中凶胃潴留 致食物反流也常常引起患者呛咳而导致 气管导管移位，从而导致呼吸道阻塞而窒 息的危险。预防气管套管松脱移位的护 理措施应牢靠固定气管套管，经常调节外 套管系带松紧适度，以容纳一指为宜，气 囊放气时间不宜太长，每６—８小时１次， 每１０～１５分钟，彻底清除呼吸道是护理 的关键，做到有痰必吸，吸必彻底，同时予 持续气道湿化、超声雾化吸入以促进痰液 （４）腹泻、臀红：据临床资料统计 示， 此类５７例病患中，患者均存在不同程度 的胃肠功能紊乱，在早期往往表现为腹 胀、便秘，待肠蠕动恢复、肛门排气排便后 转变成腹泻，大便次数达４～６次／日，而 多表现为大便失禁。出现腹泻、大便失禁 的原因主要是迷走神经对胃肠运动的调 节功能降低，其次是鼻饲营养液被微生物 鼻饲并发症的预防性护理［Ｊ］． 代护士， ２０１０，１：６４． ２朱玉芹，王志英．鼻饲硅胶胃管更换时间的 探讨［Ｊ］．护理学杂志，２００１，１６（１２）：７１２— ７１３． ３赵晓丽，冯亚茹，张平平．腩卒中病人鼻饲 管插入长度探讨［Ｊ］．中国护理研究，２００４， １８（２）：１５４． 污染及温度过低，浓度过高（特别是含脂 ４喻坚．护理学基础ｌ Ｍ］．长沙：湖南科技出 版社，２００５，７． 质浓度较高），容量过大使患者吸收不良 而引起腹泻。患者反复多次腹泻，解水样 大便增加了对肛门皮肤的刺激，极易发生 臀红，严重时导致臀部皮肤破损。预防腹 稀释，避免食物反流是预防套管脱出的根 本措施，常采用小剂量鼻饲法，以防止胃 潴留食物反流的发生。 （７）气管切口感染：气管切开是解除呼 ５ 杨秀莲．护理ｆ预减少老年卧床病人长期 鼻饲并发症的观察［Ｊ］．中国保健研究， ２００９，３：２． 泻的主要护理措施重在对营养液合理配 制，在第１次注食应给试餐液，以乳酸奶 为首选，其次为米汤，以５０～ｌＯＯｍｌ为宜， 吸道梗阻有效的有创通气方法，但同时因 对机体的创伤也增加了感染的机会，特别 是在气管切开后置导管鼻饲管营养的过 程中，因食物反流溢出至气管套管及切口 周围，同时由于各种重症损伤患者机体处 于应激状态，儿茶酚胺水平增高，代谢加 ６ 孔敏．重症脑卒中患者早期鼻饲的体会 ［Ｊ］．河南实用神经疾病杂志，２００４，７（７０）： １０９． 观察胃肠功能适应后再给予均衡营养液， 且注入ｌ～２次／口乳酸奶营养液，特别强 调脂肪含量低，以鼻饲液未见明显肉眼可 ７刘长文，徐淑珍．危重症脏器支持与护理 ［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２：１７８— １ ８１ ２８６中国社区医师・医学专业９０１ １年第３２期（第１３卷总第２０３期