运动疗法(2)
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（三）Brunnstrom疗法
Brunnstrom的方法集中在脑卒中后偏瘫的评价和治疗上，尤以其评价方法为著名，不仅现今仍广泛应用，而且在西方也以她的评价方法为基础，发展出Fugl-Meyer评价方法，在东方发展出上田敏评价法。松原市中医院康复科王博
在治疗上她发展出一种主要利用联合反应和异常协同动作的治疗体系，也是常用的中枢神经系统疾患引起的运动功能障碍的治疗方法之一。
1．有关的神经生理学基础知识
在Brunnstrom的方法中，常提到的联合反应和异常的协同作用，但因在Bobath疗法部分已有介绍，故读者可参有关章节。
2．治疗的基本观点
（1）认为联合反应和异常的协同动作是脑疾患后，运动功能正常恢复顺序中的一部分，应予利用而不是加以抑制。
（2）在偏瘫的恢复初期，由于中枢神经系统功能障碍，使高级中枢对动作的修正受到影响，另因肢体的原始反射重新出现，乃出现联合反应和协同动作Brunnstrom认为这些作用和反射可用来引起肌肉反应，然后将之与主观努力相结合，产生出一种有被加强的半自主运动。因此在无随意运动时，应充分利用本体感受和体外皮肤刺激诱发协同动作，以及利用联合反应引起患侧的肌肉收缩，当已确立了某种程度的协同动作后，则用各种方法抑制协同成分，使其分离为较单一的动作，最后去分别训练。
（3）意识和感觉在恢复中有重要作用，Brunnstrom认为偏瘫不仅是运动功能障碍，更重要的是感觉上的障碍，认为运动障碍是由感觉障碍所引起的，所以可称为是感觉运动障碍。此一观点已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢复中必须强调意识集中，充分利用感觉和视听觉的反馈，以及主动的参与。
3．方法与技术
（1）评价 已如上述，Brunnstrom对脑卒中后偏瘫运动功能恢复的6级评价法，已为世界公认，现对其方法加以介绍。
上肢恢复的6级及其试验：（坐位）
①完全无随意运动：被动举其上肢时有沉重感。
②协同动作和联合反应开始出现：屈肌的协同动作先于伸肌的，痉挛不明显。
③出现有一定规律的协同动作：活动其关节是时痉挛（对关节活动范围评估时，可用达到全范围的1/4、2/4、3/4或是用无、不完全、完全来记录）。检查屈肌的协同动作时，可让患者用病手触摸自己同侧的耳朵，检查伸肌的协同动作时，可让患者用患手指向健侧的内踝。
④痉挛减轻，协同动作开始分离：检查时，可让患者将患手向腰后，如果能完成这个动作，说明伸展肌的协同动作已经分离，或是让患者上肢伸肘前屈90°，或是上臂紧贴身旁不动屈肘90°时作旋前和旋后的动作，如能完成已表示协同动作已经分离，不过此期旋后运动一般仍稍有困难。
⑤协同动作进一步分离：痉挛进一步减轻，证实的动作是患者能将伸直的患肢外展90°或更大，或是能将前臂置于头上，这是较第Ⅳ阶段更进一步改善的运动模式。另如患者能将病侧伸直的上肢前屈90°，并作掌心向上和向上的翻转动作，亦可证明。
⑥协同动作完全消失：其运动与健侧相同。被动活动其患肢时无痉挛感，运动速度正常。手恢复的6级及其试验：因手与肩、肘等的功能恢复不是一致的，因此分别进行。
①弛缓麻痹，无随意运动。
②手指几乎无主动收缩。
③可作集团抓握或钩状抓握或钩状抓握。
④可作侧捏，并可通过活动使拇指放开。
⑤可作圆柱型和球状抓握，较笨掘，手指有不同程度的集团性伸展。
⑥可作各类抓握，手指可做充分的随意伸展，手指可单个的自由活动。
下肢恢复的6级及春试验：在Ⅰ－Ⅲ阶段取仰卧位，Ⅳ阶级取坐位，Ⅴ和Ⅵ阶段取立位。
①弛缓性麻痹。
②稍微能看到一点随意运动。
③由基本的协同动作向随意运动转移，通常下肢的伸肌占优势。
④取坐位使膝关节屈曲90°以上，足应后移到床椅的下后方，当足从床下伸出时可以背屈。
⑤立位下使髋关节伸直，在此状态下可以稍微屈膝再做“休息”位，伸出的足能做背屈的动作。
⑥在立位髋外展下，能使骨盆上提，坐位时可使小腿交替的做内外旋，足内外翻等动作。
（2）治疗
1）对联合反应的应用当患侧上肢无随意动作时，如使健侧上肢屈肌抗阻收缩，能引起患侧上肢屈肌的联合反应。使健侧上肢屈肌抗阻收缩，引起患侧上肢伸肌的联合反应的现象有时也称为镜象性联合反应，另外使患侧上肢的屈肌抗阻收缩，会引起患侧下肢屈肌的协同动作，这称为同侧联带运动。因此可以充分利用联合反应、模仿性联合反应和同侧联带运动来引出协同运动。Raimist’s现象是髋外展和内收的联合反应样活动，如在仰卧时对健侧下肢的外展或内收施加阻力，会引起患肢的相同动作见图3-2-19。
2）对协同动作的应用在偏瘫恢复的早期有痉挛时，肢体的协同动作，可以象联合反应一样诱出，当患者运动一个关节时，所有与协同动作有关的肌肉都随着这一运动自动收缩，结果产生刻板式的运动模式。在屈肌的协同动作中，屈肘是首先诱出的运动，由于多数患者很难产生肩的运动，且在活动肩关节有疼痛感，因此开始利用屈肘的协同动作，可以促进肩胛部的上举和外展，以便无痛地增大肩关节的活动范围，另外，当颈部向患侧屈曲，可以诱出肩胛骨的上举。伸肌的协同动作有随着屈肌协同作用之后出现的趋势，胸大肌是伸肌协同作用的一个强有力的成分，可通过类似于Raimiste’s现象那样的反应来诱出，其方法是医师将患者的上肢扶持在水平外展与由收之间的位置，让患者用力使两上肢并拢，并在健臂的近端内侧施加阻力，可增强患肢内收肌张力。
当协同动作建立后，应把它用到功能恢复中去，如健手写字时，利用伸肌协同可以稳定住物体，另外用这种协同可便于患者把上臂伸进外衣的袖子里，屈肌协同动作可帮助携带物品，如外衣、手提包等。推拉活动会增强这两种协同动作，如沙光板、编织和烫熨都是交替和重复应用屈肌和伸肌的协同动作。
3）其他
①抑制手部屈肌的作用，当偏瘫于手指屈肌紧张时，手掌呈紧握拳状，抑制方法是被动地将拇指从掌心伸开，前臂旋后，紧压大鱼际，数秒钟后腕关节和手指的屈曲变为弛缓，手指即可伸开如图3-2-36。
图3-2-36 促使手指松弛的方法
②对上肢的训练：在早期患者毫无随意运动时，首先利用肩部上举，通过斜面方肌的收缩引起患侧上肢的屈曲协同，此时如对健侧上肢屈曲施加阻力或令其头部转向健侧，由于非对称性颈张力反射（ATNR）更易促进患肢屈曲的协同，如前所述对健侧屈肘施加阻力，也可诱出患侧肘关节的屈曲，反之对伸肘也是如此，Brunnstrom还认为此时对患肢皮肤加用电刺激按摩和扣打，可加强上述的作用。
③从协同运动中分离出的运动：
A．手肌协同动作的分离（同3）之①的动作和方法），在此动作中对拇指的伸展不要用力过大。如图3-2-36
B．下肢协同作用的分离：当下肢屈肌张力强时，医师在患者仰卧位下，持双足跟向上抬起约30°，并有节律的横向摆向摆其双下肢，可抑制其屈肌的紧张如图3-2-37。
图3-2-37 下肢协同作用的分离
C．足背屈的促进：可利用Marie-Foix反射，当髋关节屈曲不能促足背屈时，先被动使其足趾跖屈，可诱发包括髋、膝、踝关节的屈曲，足即背曲，在诱发的同时，应鼓励患者强化其随意运动，强化的瞬间非常重要，做得好可以加速其协同动作的分离如图3-2-38。足背屈还可用手或毛刷沿足背的外侧至跟部进行摩刷来促进如图3-2-39。
图3-2-38 足背屈协同动作的分离
图3-2-39 足背协同动作图分离（摩刷法）
（3）目前对Brunnstrom疗法的评价
1）认为Brunnstrom法综合应用了中枢促进、外周和本体刺激，从协同动作入手，过度到脱离协同，使四肢、手和手指逐步恢复其功能，较予肯定。
2）所提出的桥型运动可使脑卒病人摆脱下肢协同，有利于训练下肢功能。
3）对Brunnstrom的恢复6级肯定较多，西方已据此衍变出Fugl-Meyer评价法，东方已据此衍变出上田敏法。
4）对Brunnstrom的治疗方法，虽然神经生理学家肯定，但治疗师仍多数不喜用。
（四）Rood疗法
Rood疗法突出的特点是通过施加在皮肤上的刺激引起刺激或抑制。
1．有关的神经生理学基础知识
（1）与γ传出有关的皮肤－肌梭反射如图3-2-40。
如图3-2-40所示，刺激覆盖于肌腱、肌腹附着点上的皮肤，冲动传入脊髓，通过γ传出到肌梭，可根据刺激的性质和方式的不同，对肌肉产生促进或抑制作用。另一方面，有些皮肤－肌肉反射却与γ传出神经无关。
（2）与γ传出神经无关的皮肤－肌梭反射。
如图3-2-41所示，刺激皮肤上的毛发，通过毛发或传入神经，经背根脊髓－丘脑通路将冲动投射运动皮层，引起椎体束始端的丘脑兴奋，再经皮质脊髓束传出至脊髓，经α传出到肌肉，亦可通过刺激皮肤而对肌肉产生促进或抑制性的反应。
图3-2-40 皮肤－肌梭反射
S－皮肤、SP-脊髓、M-肌梭、γ-γ传出
图3-2-41 与γ传出神经无关的皮肤-肌梭反射
2．基本原理
（1）通过对皮肤施加不同的刺激，对运动系统产生促进或抑制性的影响。
（2）运动发育是按图3-2-42中A→G的顺序进行的。
图3-2-42 运动的发育顺序
A－仰卧回撤，B－翻转，C－俯卧以腹为支点、头足跷起，D－肘撑俯卧，E-手膝站，F-站，G－走
（3）运动控制由低级到高级分四个阶段
①活动，
②稳定性，
③受控的活动，
④技巧：运动控制与运动发育有关，上图中的A、B、C属于！）的水平，C、D、E、F属于2）的水平，在D的基础上从一侧向另一侧移动，推肩后后和拉向前，，单侧负重，在E的基础上摇摆移动、单侧负重，在F的基础上体重转移和单侧负重等属3）的水平。在D的基础上头部作技巧运动，游离出一手作技巧运动，在E的基础上躯干做往复活动对角线型活动，游离出一手做技巧运动和F及G均属4）的水平。对运动的控制要由低级到高级地进行训练。
3．方法和技术
（1）对肌肉的促进和抑制
1）促进的方法：适用于弛缓性瘫痪、收缩力弱等情况。
①触觉的：
A、快的刷指，用一小型电动刷子，一头装有成束的软毛，电刷转动时软毛张开，刺激肌肉表面的皮肤或毛发，3～5秒，如3～5仍无反应，可重复刺激3～5次，亦可在相应的节段皮肤上刺激5秒。该法兴奋了高阈的C感觉纤维，促进γ运动神经元。效应在刺激后30～40分钟出现高峰。
B．轻敲皮肤：轻敲受刺激肌表面的皮肤，可促进梭外肌的反应，轻敲手背后指间、足背趾间皮肤或掌心、足底可引起肢体的回撤反应。此法兴奋了低阈值的A纤维。
②温度的：主要应用冰刺激、局部刺激3～5秒，可促进肌收缩，也是兴奋了C纤维的结果，但冰刺激后的30秒左右常引起反跳现象，即由兴奋转为抑制，这是应该注意的。
③本体感觉等：
A.快而轻地牵张肌肉。
B．牵张手的内附肌。
C．伸到ROM的极限后再进一步牵张。
D．抗阻收缩。
E．在肌腹上加压或推摩。
F．轻叩肌腱或肌腹。
G．在骨突上加压。
H．有力地压缩关节。
④特殊的感觉刺激：吸适应症氨气等。
2）抑制的方法：适用于痉挛或其他肌张力高的情况。
①轻轻地压缩关节，
②在肌腱附着点上加压，
③用坚定的轻的压力对后基枝支配的皮表（脊旁肌的皮表）进行推摩，
④持续的牵张，
⑤缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位，
⑥中温刺激，不感温局部浴，热湿敷等。
（2）对运动过度适用于手足徐动症等情况，进行远端固定，近端运动的方法，如让患者采取手、膝位手膝的位置不动，但在此位置上，使躯干作前、后、左、右和对角线式的活动，如范围较局限，可慢慢地抚摸或擦拭肌肉表面的皮肤。
（3）对运动功能的再训练主要原则是按运动的发育顺序进行。
1）从整体考虑：按前图3-2-40中的顺序进行。在训练运动控制方面，由活动度→稳定度→受控的运动→技巧性运动的顺序进行。
2）从局部考虑：应采取屈先于伸，内收先于外展，尺侧先于桡侧，最后才是旋转，在远近端孰先孰后的问题上，应先为为肢体近端固定远端活动→远端固定、近端活动→近端固定、远端游离学习技巧性活动。
4．目前对Rood疗法的评价
（1）认为通过皮肤刺激进行促进，有坚实的神经生理学基础。
（2）冰冻和刷拂的促进作用，仅在治疗当时和停止45～60秒内有效，其中刷拂的效果较好。
（3）要得注意的效果，刺激的时间要长些，但停止后作用仍不能持久。
（4）认为此法进一步发展了传统的PNF。
（5）认为先进行皮肤刺激，继之以牵拉肌肉进行促进时，二者间隔30分钟是错误的。实际上间隔如超过5分就已无效。
（五）关于如何选择应用神经生理学疗法（PNF）的问题
NPF有多种，各有各的理论和观点，如何选择应用？自然成为读者关心的问题，在这一问题上，著名康复医学专家Basmajian曾提出这样观点的：凡是有能力将所有方法折衷地结合应用，而不是孤守一种方法的治疗师，才能是把自己武装得最好的治疗师，才在康复医疗实践中应付自如地治疗各种较难治的神经疾患病人。我们无疑是同意这种观点的，只有博取各家之长，寻求出一种切合患者实际而又有效的方法为上策。但为便于读者选择应用，根据权威人士的经验，对本世纪前50年的经验，加以归纳，以便读者参考。
1．根据患者总体的肌张力情况选择表3-2-13从表可知，肌张力低时，四者均可应用，但对肌张力高的情况，仅适用Bobath,Rood二法，而且Rood法只适于张力高的肌肉的对抗肌上这是应用时值得注意的。
表3-2-13 依据肌张力情况选用NPF
张力过低张力过高1．Bobath
利用翻正、平衡等反射引起反应1．Bobath
利用RIP2．Brunnstrom
利用联合反应原始反射引起反应2．Rood
利用皮肤刺激促进法刺激其对抗肌3．PNF
利用对角线活动 4．Rood
利用皮肤刺激促进法
2．根据患者局部的情况选择，如果作用于局部，可根据局部情况按表3-2-14选用所列各项。
表3-2-14 NPT技术的局部应用
局部情况应用的方法目的作用1．弛缓性麻痹，肌肉的反应近乎零用电流刺激神经或肌肉，记录其肌电图并反馈给病人维持组织的弹性，防止肌萎缩，通过用人工方法引起明显的肌缩和用肌电图仪录得的残存运动单位的电活动，向病人证明恢复的可能依然存在促进2．重要的主动肌（肘伸肌，屈膝肌）极度软弱通过强肌收缩的溢流或辐射引起弱肌的协同收缩和联合反应在尚有残存功能的肌肉（即所谓强肌）的最大随意收缩的情况下，诱发弱肌收缩，对抗阻力，消除痉挛促进3．能够运动，但不注意病肢或由于极度软弱而易疲劳浅的皮肤按摩，深的肌肉震颤，被动的ROM活动，引导非常虚弱或不稳定的随意运动通过正确的轨道，向它提供增强的感觉反馈，语言反馈，并提醒病人注意由于肌肉收缩或运动时产生的感觉当患肢静止时将注意力引向患肢；当患部运动时帮助病人注意运动觉的输入促进4．主动肌中度有力但在静止位置和运动时受到痉挛的对抗肌的的将痉挛肌放于反射性抑制的位置上（包括利用前庭刺激引起肌张力的广泛的改变）和应用手或应用支具或夹板进行慢的延长牵张使病人免除因肌肉痉挛而对活动范围的；改变肌张力，使静止时的位置比较正常抑制5．肌肉能活动，中度有力，但ROM有限且协调不良长时间冷敷，肢体冰水浸浴局部性降低使ROM受限和妨碍机体功能性应用的痉挛抑制6．在收缩中肌肉有力，但肌肉不平衡或缺乏交互松弛使得关节位置不正常和某些活动的范围受限运动头和身体引起TLR、TNR以及肢体和躯干的平衡反应调节肌张力的静息分配，加强人对体位和运动的体验混合性7．主动肌仍相对地较弱，但在随意努力下收缩的张力日益增加快速牵张（或先快牵张协同肌后继之以慢牵张其对抗肌）；后在肌腹上反复拍打或震颤在需要随意运动之前期间应用促进8．同7皮肤刺激，刷指或刺激分散地促进个别肌肉的收缩，使本体促进效果达到最大促进9．需要局部地调节张力以使肌肉平衡进而使病人能采取较正常的姿势和进行较平衡的短而快的运动在痉缩肌的对抗肌上，应用上述任一类型的促进方法通过交互支配松弛痉缩肌，此法应用了皮肤和本体刺激，因为传出活动和脊髓反射直接与运动神经元有关而且都遵从相同的交互支配原则抑制10．当病人松弛时肌张力在正常范围，但在企图进行任何复杂程度不同的的随意运动时，张力波动和不稳定仿佛在手足徐动性脑性瘫痪中一样强化运动感觉或用人工的电子传感器提供位置的反馈来代替，以此加强病人的位置稳定性，并据此讯息来控制短而快的活动细微地改进运动技能混合的11．广泛性的张力过低共济失调和手足徐动连续诱导：节律性稳定，关节压缩为达到近端姿势的稳定，促进协同肌和对抗肌的共同收缩促进12．共济失调和手足徐动应用器械实施各种抗阻训练（抗各种液压阻力）加强弱肌，同时将运动限于理想的轨道内（并能容易和客观地定量）促进
